---
title: "Шизофрения у детей и подростков — обзор лечения"
tags:
  - шизофрения
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Шизофрения и спектр психотических расстройств"
hub: "[[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]"
---

# Шизофрения у детей и подростков — обзор лечения


> **Раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Брайан Скехан, доктор медицины, доктор философииЯэль Двир, доктор медицины Редакторы разделов:Дэвид Алан Брент, доктор медициныСтивен Мардер, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Шизофрения у детей и подростков — это синдром, включающий положительные и отрицательные симптомы психоза, влияющие на развитие, психосоциальное и когнитивное функционирование. Этиология этого синдрома плохо изучена, но ранняя диагностика и лечение критически важны для ограничения заболеваемости.

Шизофрения с детства (начавшаяся до 13 лет) обычно представляет собой более тяжёлую форму расстройства, чем раннее начало (начало между 13 и 18 годами) или взрослую шизофрению (начало после 18 лет). Он связан с более выраженными препсихотическими нарушениями развития, структурными нарушениями мозга и генетическими факторами риска [1-4]. (См.  раздел «Шизофрения у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Терминология».)

Повторяющиеся или продолжительные психотические эпизоды оказывают вредные нейропсихологические, нейрофизиологические и структурные последствия для пациентов с диагнозом первого психоза [5-9]. Кроме того, данные свидетельствуют, что длительные периоды нелечённого психоза могут приводить к повышению устойчивости к традиционным методам лечения [10,11].

В этой теме рассматривается наш подход к выбору методов лечения и последующего фармакологического ведения шизофрении у детей и подростков. Клинические проявления и диагностика шизофрении, а также психосоциальное лечение шизофрении у детей и подростков рассматриваются отдельно. Темы, связанные с шизофренией у взрослых, также рассматриваются отдельно.

● (См. «Шизофрения у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Психосоциальные вмешательства при шизофрении у детей и подростков».)

● (См.  «Шизофрения у взрослых: эпидемиология и патогенез».)

● (См. «Шизофрения у взрослых: клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами».)

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ —

Антипсихотические препараты являются краеугольным камнем лечения шизофрении и нашей первой линией лечения шизофрении у молодёжи. Мы дополняем фармакологическое лечение психосоциальным лечением во всех случаях, когда это возможно.

Антипсихотические препараты — Антипсихотические препараты включают препараты первого и второго поколения. Большинство препаратов первого и второго поколения действуют, блокируя постсинаптическую активность мозговых дофаминовых D2-рецепторов. Подробное обсуждение препаратов первого и второго поколения, включая фармакокинетику, инициацию, титрирование, поддержание и управление побочными эффектами, обсуждается в других местах. (См.  «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты» и  «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, применение и сравнительные побочные эффекты».)

Антипсихотики второго поколения — Рандомизированные клинические испытания показали, что несколько антипсихотиков второго поколения (за исключением зипрасидона [12]) снижают положительные и отрицательные симптомы шизофрении у молодежи по сравнению с плацебо:

●Арипипразол [13-15]

●Брекспипразол [16]

●Клозапин [17]

●Лурасидон [18]

●Оланзапин [19]

●Кветиапин [20]

●Рисперидон [21]

Побочные эффекты, связанные с антипсихотиками второго поколения, включают метаболические побочные эффекты (набор веса, диабет, гиперлипидемия), удлинение интервала QT [22], акатизию, острые дистонические реакции, гиперпролактинемию (рисперидон) и тардивную дискинезию. Некоторые из этих препаратов также вызывают экстрапирамидальные симптомы, но обычно с меньшей частотой, чем препараты первого поколения. Луразидон наименее вероятно вызывает метаболические побочные эффекты [23], а клозапин имеет дополнительные побочные эффекты, такие как агранулоцитоз. (См.  «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

Антипсихотики первого поколения — Немногие антипсихотики первого поколения, используемые в настоящее время в клинической практике, напрямую доказали свою эффективность при симптомах шизофрении у молодёжи. Те, которые доказали свою эффективность в клинических испытаниях, перечислены ниже:

●Хлорпромазин [24]

●Галоперидол [25,26]

●Локсапин [26]

Перфеназин, хотя и не тестировался в клинических испытаниях молодежи с шизофренией, также используется в этой группе на основе нашего и опыта других клиницистов в молодёжи, а также результатов исследований эффективности у взрослых [27,28].

Распространённые побочные эффекты антипсихотиков первого поколения включают экстрапирамидальные симптомы (тремор, брадикинезия, переминающаяся походка, акатизия), острые дистонические реакции, тардивную дискинезию, гиперпролактинемию, а у некоторых агентов — удлинение интервала QT [_t">22]. Использование антипсихотиков первого поколения у взрослых рассматривается отдельно. (См. «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, назначение и сравнительные побочные эффекты».)

Фармакотерапия у молодёжи — Дети и подростки, по сравнению со взрослыми, подвержены более высокому риску многих побочных эффектов, связанных с использованием антипсихотиков, включая экстрапирамидальные симптомы, дискинезии отмены, повышенный пролактин, набор веса и метаболические нарушения [29-33]. Тардивные дискинезии встречаются реже у молодёжи по сравнению со взрослыми и пожилыми взрослыми (0,4 против 6,8 процента) [29-34]. Риск тардивной дискинезии у детей, по-видимому, наивысший у антипсихотиков первого поколения, при этом риск минимален или отсутствует при использовании антипсихотиков второго поколения, хотя часть этих данных экстраполирована из исследований взрослых [29]. (См. «Сердечно-сосудистый риск у пациентов с серьёзными психическими заболеваниями: управление ожирением, ассоциированным с антипсихотиками» и «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», разделы «Метаболическая дисрегуляция» и «Тардивная дискинезия: этиология, факторы риска, клинические особенности и диагностика».)

Психосоциальное лечение — Вместе с фармакологической терапией мы обычно предоставляем психообразование, когнитивно-поведенческую терапию, когнитивно-поведенческие упражнения, а также обучение и поддержку образовательным и профессиональным навыкам всем детям и подросткам с шизофренией. Кроме того, мы рекомендуем проводить обучение по когнитивной коррекции и социальным навыкам людям с клинически значимыми нарушениями в этих областях, если такое лечение доступно в сообществе. Эти вмешательства описаны отдельно. (См.  раздел «Психосоциальные вмешательства при шизофрении у детей и подростков», раздел «Психосоциальные вмешательства».)

Доступность этих психосоциальных вмешательств сильно варьируется по всему миру и в Соединённых Штатах. Они чаще доступны в столичном районе с академическим медицинским центром, чем в сельской местности.

Клинические испытания, проверяющие эффективность этих вмешательств у детей с шизофренией, в значительной степени отсутствуют или ограничены [35-39]. В нашем клиническом опыте мы обнаружили, что они помогают улучшить прикрепление и замедлить разрушение. Доказательства эффективности более устойчивы у взрослых с шизофренией. Нет клинических исследований, сравнивающих разные вмешательства по отдельности или в разных комбинациях. (См.  разделы «Психосоциальные вмешательства при шизофрении у детей и подростков», раздел «Психосоциальные вмешательства » и  «Шизофрения у взрослых: психосоциальное управление».)

ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ АНТИПСИХОТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

Условия лечения — Мы лечим всех детей и подростков в наименее ограничивающей среде, где можно обеспечить безопасность человека. Хотя обычно предпочтительнее амбулаторное лечение, в случаях, когда человек представляет угрозу для себя или других из-за своих симптомов (например, суицидальных, убийственных мыслей, возбуждения, неспособности заботиться о себе или получать удовлетворение ежедневных потребностей у опекуна), рекомендуется стационарное лечение.

Мы оцениваем клинически подходящие условия на первом и всех последующих визитах к пациенту. (См.  раздел «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: оценка и диспозиция», раздел «Оценка » и  «Шизофрения у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Оценка».)

Базовое тестирование — перед началом лечения антипсихотическими препаратами мы получаем исходный общий анализ крови, метаболический анализ, включая глюкозу натощак, холестерин, HgbA1c, окружность талии и бедра, исходный вес и триглицериды. Мы используем их как базу и периодически контролируем. (См. раздел «Мониторинг симптомов и побочных эффектов лекарств » ниже.)

Мы проводим электрокардиограмму у пациентов с семейной историей аритмии или протяжного синдрома QT. Несколько антипсихотиков первого и второго поколения связаны с длительным интервалом QT, и мы бы предпочли избегать их у этих пациентов. (См. разделы «Выбор антипсихотического препарата» ниже и  «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Удлинение интервала QTc и внезапная смерть» и  «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, назначение и сравнительные побочные эффекты», раздел «Удлинение интервала QT и внезапная смерть».)

Дальнейшее обсуждение базового тестирования и применения антипсихотиков первого и второго поколения можно найти в других источниках. (См. раздел «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты» и «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, назначение и сравнительные побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».)

Выбор антипсихотического препарата — Мы предпочитаем начинать фармакологическое лечение с антипсихотика второго поколения у детей и подростков с шизофренией. Мы основываем это на более низком уровне экстрапирамидальных симптомов и поздней дискинезии по сравнению с антипсихотиками первого поколения [40,41]. Мы основываем выбор конкретного препарата второго поколения на клинических характеристиках человека (например, возбуждение, симптомы настроения, чувствительность к весу), свойствам антипсихотика и прошлой реакции на препарат.

● **Высокая чувствительность к набору веса или метаболический синдром** – Для людей с опасениями по поводу набора веса или метаболического синдрома мы предпочитаем лечение луразидоном, избегая препаратов с более высоким уровнем метаболического синдрома или набора веса, таких как оланзапин [42].

В систематическом обзоре из 23 статей, изучающих связь между антипсихотическими препаратами и метаболическим синдромом у детей и подростков по сравнению с плацебо, было отмечено наибольшее повышение уровня триглицеридов для оланзапина (средняя разница 39 мг/дл, 95% ДИ 21-58) и кветиапина (средняя разница 35, 95% ДИ 20-50). Хотя другие антипсихотики, такие как палиперидон, зипразидон или арипипразол , оказывают меньшее влияние на уровень триглицеридов, они всё же могут способствовать повышению уровня [43]. Лурасидон , по-видимому, снижал уровень триглицеридов. Total chУровень олестерола был повышен у большинства антипсихотиков, при этом оланзапин и кветиапин проявили наибольшую склонность к повышению общего холестерина, а арипипразол и зипразидон не вызывали эффекта. Кроме того, все антипсихотики, за исключением арипипразола и зипразидона, по сравнению с плацебо, вызывали более сильный набор веса.

У подростков с риском гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии или с опасений по набранию веса мы применяли луразидон , начиная с 40 мг и повышая дозу до терапевтического диапазона. Затем мы наблюдали перед дальнейшим увеличением дозы [18]. В качестве альтернативы — арпипразол 2–5 мг в качестве стартовой дозы для этого клинического сценария. (См. раздел «Начало и титрирование антипсихотиков» ниже.)

●**Возбуждение или агрессия **–** **Для людей с возбуждением или агрессией мы обычно используем оланзапин или рисперидон. Например, у подростков с возбуждением обычно начинают принимать оланзапин с 5 мг перорально в день и постепенно увеличивают дозу на 5 мг каждые пять дней, если это необходимо, до максимума 30 мг в день. При необходимости (например, сильная агрессия, экстренная ситуация), мы используем оланзапин внутримышечную (IM) формулу, обычно начиная с 5 мг внутривенномозговой дозы. Мы регулярно отслеживаем метаболические параметры (таблица 1). (См. раздел «Остро возбужденный или агрессивный взрослый: фармакологическое управление», раздел «Антипсихотики второго поколения (нетипичные)».)

● **Выраженные симптомы настроения **– Для людей с выраженными симптомами дисрегуляции настроения или сопутствующей депрессии мы предпочитаем использовать арипипразол из-за его эффективности в лечении шизофрении и биполярного расстройства у молодежи, а также эффективности усиления депрессии у взрослых [15,44]. У подростка с шизофренией и выраженными симптомами депрессии мы начинали приём арипипразола с 2 мг и постепенно увеличивали дозу от 3 до 5 мг каждые три дня до достижения терапевтического диапазона 10–30 мг. Затем мы следим за реакцией на лечение до одной недели (таблица 2). (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: лечение антипсихотиками второго поколения», раздел о «Арипипразоле».)

В клиническом исследовании 146 пациентов в возрасте от 13 до 17 лет с шизофренией были рандомизированы для получения арипипразола или плацебо в течение 52-недельного поддерживающего периода [15]. В ходе исследования пациенты, получавшие арипипразол, испытывали более длительное среднее время до обострения психотических симптомов/надвигающегося рецидива по сравнению с плацебо (коэффициент риска 0,46, 95% ДИ 0,24-0,88). Арипипразол имел более низкий уровень возникающих побочных эффектов после лечения по сравнению с плацебо (3,1 против 12,5 процента). Темпы набора веса, экстрапирамидальные симптомы и сонливость в группе арипипразола были схожи или ниже по сравнению с группой плацебо.

●**Выраженная бессонница **– Для людей с выраженной бессонницей мы обычно используем кветиапин — антипсихотик второго поколения с седативными свойствами. Например, у подростка с шизофренией и выраженной бессонницей мы начинаем принимать кветиапин с 25 мг ночью, а затем повышаем дозу от 25 до 50 мг ежедневно до общей суточной дозы 200 мг. При дозе 200 мг мы следили за эффектом перед дальнейшим увеличением. (См. раздел «Начало и титрирование антипсихотиков» ниже и раздел «Антипсихотические препараты второго поколения и другие антипсихотики: фармакология, применение и побочные эффекты».)

В исследовании 220 молодых людей в возрасте от 13 до 17 лет с шизофренией были рандомизированы для лечения кветиапином 400 мг, кветиапином 800 мг или плацебо в течение шести недель [20]. В конце лечения участники как в группах 800 мг, так и в 400 мг показали большее улучшение, чем плацебо по шкале положительного и отрицательного синдрома (среднее значение LS по сравнению с исходным уровнем 28,4; 27,3; 19,1 соответственно).

●**Травма **— для подростков с выраженными симптомами травмы мы обычно используем рисперидон в качестве первого выбора. При использовании рисперидона мы начинали с 0,5–1 мг в день. В зависимости от тяжести симптомов, переносимости и реакции мы увеличиваем дозу на 0,5 мг каждые два-три дня для пациентов в стационаре или каждые одну-две недели в амбулаторных условиях.

НАЧАЛО И ТИТРОВАНИЕ АНТИПСИХОТИКОВ —

Мы начинаем с детей и подростков с нижней границы начального диапазона дозы и увеличиваем дозу в течение нескольких недель (таблица 2). Из-за более быстрого обмена веществ у детей и подростков мы обычно вводим дозы чаще, чем взрослым, в течение дня. Не существует опубликованных, общепринятых рекомендаций по дозировкам антипсихотиков у молодёжи. Доза антипсихотиков зависит от возраста и истории лечения антипсихотиками. У пациентов без прошлой истории лечения антипсихотиками мы используем минимальную границу начальной дозы.

Например, у подростка с шизофренией, который никогда не лечился антипсихотиками, при лечении рисперидоном мы начинали с 0,25 мг в день и увеличивали дозу на 0,25–0,5 мг каждые три-пять дней в разделённых дозах. Достигнув нижней границы терапевтического диапазона (например, 2 мг), мы обычно отслеживаем клинический ответ (например, снижение положительных симптомов психоза, функциональное улучшение, сообщаемое в семье или школе, или снижение кратковременной психиатрической шкалы оценки на 25 процентов).

●У пациентов с тяжёлыми симптомами (например, частыми галлюцинациями, паранойей) мы ждём три дня, чтобы получить доказательства клинического ответа, достигнув нижней границы терапевтического диапазона.

●У пациентов с менее выраженными симптомами (например, лёгкая паранойя, редкие галлюцинации) мы ждём до двух недель клинического ответа. Если желаемый эффект не достигается, мы продолжаем увеличивать дозу в терапевтическом диапазоне.

Однако у подростка с шизофренией, который ранее проходил лечение антипсихотическими препаратами, мы обычно начинали с 0,25 мг дважды в день и увеличивали дозу на 0,5–1 мг каждые три-пять дней в разделённых дозах. Оказавшись в нижней границе терапевтического диапазона (например, 4 мг), мы отслеживаем, как выше, клинический ответ.

В таблице описаны дозы, которые мы обычно используем для антипсихотиков с установленной эффективностью у молодёжи, включая начальную дозу, прирост дозы и терапевтический диапазон, для младших и старших детей (таблица 2).

МОНИТОРИНГ —

Мы отслеживаем детей и подростков, получающих лечение антипсихотическими препаратами, на предмет изменений симптомов, ежедневного функционирования, наличия суицидальных или убийственных мыслей, а также метаболических или других побочных эффектов лекарств, таких как экстрапирамидальные симптомы. В таблице показаны наши предпочтения по мониторингу метаболических побочных эффектов во время антипсихотической терапии (таблица 1).

Частота посещений — Обычно мы принимаем пациентов раз в неделю или две недели в первые три месяца лечения.

Частота последующего наблюдения зависит от наличия текущих симптомов, истории рецидивов, соблюдения медикаментов и уровня доступной поддержки пациенту. Например, у человека с продолжающимися симптомами психоза, несмотря на начало лечения медикаментозными препаратами и психосоциальными вмешательствами, или у тех, у кого плохое соблюдение медикаментов, мы продолжали бы наблюдать и оценивать еженедельно или раз в две недели. Это контрастирует с человеком с хорошей системой поддержки, чьи симптомы улучшились или стабилизировались, и мы будем обращаться ежемесячно после первых трёх месяцев.

Мониторинг симптомов и побочных эффектов медикаментов

Психиатрические симптомы — Мы оцениваем психиатрические симптомы и соответствие условий лечения на каждом приёме (см. выше раздел «Условия лечения »). Мы оцениваем наличие ухудшения психоза, изменения настроения, наличие суицидальных или убийственных мыслей, а также соблюдение лечения на всех визитах. (См.  раздел «Шизофрения у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Клинические проявления».)

Обычно мы проводим интервью с детьми младше 12 лет вместе с родителем/опекуном, чтобы обеспечить комфорт для молодежи и получить разъяснения от родителя/опекуна относительно наблюдений дома и в школе. Нам полезно поговорить с родителем или опекуном наедине до визита или во время визита, чтобы родители и опекуны могли свободно высказать свои опасения без присутствия ребёнка. Это поможет избежать беспокойства пациента о том, как его болезнь может повлиять на его отношения с поддержкой. Когда молодежь соответствует развитию, им предоставляется возможность также посещаться индивидуально для дальнейших наблюдений. Мы проводим интервью с подростками и их семьями отдельно из-за необходимости молодёжи в автономии, соответствующей развитию, а также из-за опасений по поводу конфиденциальности. Затем полезно собрать подростка и его семью для совместного разговора.

Аномальные непроизвольные движения и экстрапирамидальные симптомы — Мы контролируем всех детей и подростков, принимающих антипсихотические препараты, на наличие экстрапирамидальных симптомов (например, акатизии, дистонии или паркинсонизма) и поздней дискинезии при каждом визите. Кроме того, каждые шесть месяцев мы заполняем шкалу аномальных непроизвольных движений (форма 1).

Некоторые аномалии могут быть серьёзными, о которых пациент сообщает и отмечается при кратком визуальном осмотре. Другие симптомы могут быть лёгкими и выявляться только при тщательном осмотре. Обычно мы спрашиваем о моторных симптомах, включая беспокойство, ходьбу взад-вперёд, замедление движений, тремор или изменение походки. Результаты указывают на специфические экстрапирамидальные симптомы (см.  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Движение и моторные симптомы » и  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Управление побочными эффектами»):

●Акатизия выражается ощущением беспокойства, частым ходением взад-вперёд или неспособностью усидеть спокойно.

●Паркинсонизм выражается при обнаружении маскированной фации, брадикинезии, тремора или жёсткости.

●Дистония — это тоническое сокращение мышцы или группы мышц, которое обычно вызывает беспокойство у пациента и очевидно для врача.

●Тардивная дискинезия характеризуется следующим чмоканием губы, хореоатетоидными движениями языка, гримасами на лице, хореиформными или атетоидными движениями конечностей или усеканной области, а также боковыми движениями челюсти.

Лечение экстрапирамидальных симптомов и тардивной дискинезии обсуждается в других местах. (См. «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами» и «Тардивная дискинезия: профилактика, лечение и прогноз».)

Метаболическая дисрегуляция — мы рекомендуем регулярно отслеживать уровень глюкозы натощак или гемоглобин A1c, липидный профиль, вес, индекс массы тела в течение первого года, а затем ежегодно. График для рутинного мониторинга метаболических побочных эффектов антипсихотиков находится в соответствующей таблице (таблица 1). (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Метаболическая дисрегуляция».)

Другие побочные эффекты — Другие побочные эффекты включают седацию, антихолинергические эффекты (например, сухость во рту, запоры, нерешительность в мочеиспускании, затуманенное зрение) и ортостатические изменения. Мы оцениваем наличие этих веществ с помощью прямых вопросов во время последующих визитов. Побочные эффекты антипсихотических препаратов, используемых для лечения шизофрении, описаны на столе и в других местах (таблица 3). (См.  «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты» и  «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, применение и сравнительные побочные эффекты».)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для хорошего ответа — мы продолжаем принимать лекарства бесконечно долго в самой низкой дозе, которая обеспечивает управление симптомами у всех детей и подростков с шизофренией. Мы делаем это, чтобы сохранить пользу от лекарств и одновременно снизить риск побочных эффектов.

Нет исследований, направленных на прекращение лечения, так как нет лекарства от шизофрении и известных способов восстановления после нейронного повреждения, связанного с шизофренией. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Полный ответ на фармакологическую терапию » и  «Шизофрения у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Патогенез».)

Частичный ответ или рецидив симптомов — Некоторые люди, несмотря на улучшение симптомов при лечении антипсихотиками в терапевтическом диапазоне доз, сохраняются стойкие остаточные симптомы (например, неполный или частичный ответ). У других есть полный ответ на антипсихотическое лечение, но симптомы появляются периодически. Если симптомы беспокоят пациента или нарушают его функционирование, мы считаем ответ на лечение неоптимальным. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Частичный ответ или рецидив симптомов».)

Наш первый шаг при пациентах с неполным ответом или периодическим рецидивом симптомов — это оценка соблюдения медикаментов. Кроме того, мы спрашиваем о семейных стрессах, школьных стрессах и недавних травмах. Мы делаем это, напрямую задавая вопросы о человеке и его опекуне.

Для тех, кто испытывает субоптимальный ответ после подтвержденного соблюдения исследования более шести недель при максимальной дозе, мы предпочитаем менять антипсихотики. Однако данные, определяющие оптимальный подход, ограничены [45]. Мы переходим от одного антипсихотика к другому, постепенно снижая дозу первого и одновременно повышая дозу второго. Нет конкретных агентов, которые бы предпочтительно использовались. Как и с Первоначальный выбор препарата зависит от присутствующих симптомов (например, депрессия, бессонница, возбуждение), свойств конкретного агента, прошлого анамнеза и факторов пациента, таких как опасения по набранию веса.

Обычно мы снижаем дозу примерно на 30 процентов в неделю, при этом увеличиваем дозу второго препарата с аналогичной скоростью. Например, у подростка, который не реагировал на рисперидон 6 мг в день, мы бы рассмотрели возможность постепенного снижения дозы на 2 мг в неделю, одновременно начиная с арипипразола 2 мг и повышая дозу на 5 мг через неделю, затем на 5 мг в неделю до терапевтического диапазона. Этот переход обычно проходит в течение двух-трёх недель.

Обычно мы не рекомендуем дозы выше терапевтического диапазона. Большинство исследований антипсихотиков с дозировками выше рекомендуемого диапазона не выявили явной пользы [46]. При использовании испытания с высокими дозами следует ограничивать тремя месяцами, если нет явных доказательств пользы. Кроме того, мы обычно не добавляем дополнительное антипсихотическое средство второго поколения у пациентов с неоптимальным ответом, поскольку эмпирических данных в поддержку этой практики мало [47-50].

Клинические испытания дают относительно мало рекомендаций для людей с неоптимальной реакцией на два антипсихотика второго поколения. Мы предпочитаем добавлять антипсихотик первого поколения, такой как галоперидол или перфеназин , в качестве дополнения. Альтернативой является рассмотрение исследования клозапина в качестве монотерапии (таблица 2).

КЛОЗАПИН ДЛЯ УСТОЙЧИВОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ —

Мы назначаем клозапин подросткам с устойчивой к лечению шизофренией.

Определение устойчивости к лечению — Мы считаем, что у людей с хроническими симптомами, приводящими к продолжающимся нарушениям, несмотря на два и более предыдущих испытаний антипсихотиков второго поколения и одно исследование антипсихотиков первого поколения, имеющие устойчивую к лечению шизофрению и оцениваем их на соответствие требованиям к клозапину .

Шизофрения с детства и шизофрения с ранним началом часто устойчивы к лечению. Исследование «Лечение расстройств раннего начинающего шизофрении спектра» показало, что более половины участников не реагировали адекватно на антипсихотические препараты после восьми недель лечения, независимо от конкретного антипсихотика [51]. (См.  раздел «Шизофрения у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Терминология».)

Побочные эффекты клозапина — Из-за более тяжёлого побочных эффектов использование клозапина ограничено пациентами, устойчивыми к лечению.

В систематическом обзоре 16 исследований с использованием клозапина в молодёжи нейтропения встречалась до 15 процентов случаев и обычно была временной, тогда как агранулоцитоз был редким (<0,1 процента). Установлено, что нейтропения встречается чаще у детей и подростков, лечащихся клозапином, по сравнению со взрослыми. Например, в восьмимесячном исследовании 172 молодых людей (средний возраст 18 лет) у 13 процентов развилась нейтропения [52]; однако кумулятивный риск агранулоцитоза составлял всего 0,8 процента за первый год лечения [52]. Часть риска может быть снижена при одновременном лечении литием для повышения количества лейкоцитов [53,54].

Дети могут быть подвержены более высокому риску судорог при приёме клозапина по сравнению со взрослой популяцией. Мы получаем исходную электроэнцефалограмму в случаях с фокальными дефицитами при неврологическом обследовании, признаками задержки нейроразвития или другими проблемами неврологических нарушений. Повторная электроэнцефалограмма рекомендуется во время титрирования дозы или лечения, если наблюдаются поведенческие изменения, которые могут соответствовать судорогам [55].

Сравнительные исследования среди молодежи показали, что клозапин может приводить к повышению тахикардии или среднему артериальному давлению по сравнению с оланзапином [56]. Набор веса с помощью клозапина (0,9–9,5 кг в исследовании 97 молодых людей) был ниже, чем у оланзапина (3,8–16,2 кг у 353 подростков) согласно обзору рандомизированных, когортных и фармакоэпидемиологических исследований [56,57]. Седация и гиперслюноотделение были зарегистрированы у более чем 90 процентов пациентов, получавших клозапин [58]. Другими распространёнными побочными эффектами были энурез, запоры и набор веса. (См.  «Шизофрения у взрослых: рекомендации по назначению клозапина».)

Мониторинг — Мы проводим регулярный мониторинг нейтрофилов с интервалами:

●Еженедельно в первые шесть месяцев введения клозапина

●Каждые две недели в течение последних шести месяцев

●Каждые четыре недели через год, на протяжении всего лечения

Клозапин прекращают в случаях умеренной и тяжёлой нейтропении; У некоторых пациентов препарат можно возобновить [52,54].

Альтернативные методы мониторинга могут быть уместны для некоторых пациентов. По мере роста опыта с клозапином стало ясно, что риск агранулоцитоза, ассоциированного с клозапином, высший в начале лечения, с неясными результатами регулярного мониторинга крови после первых 6–12 месяцев лечения клозапином [59,60]. Рекомендации по мониторингу агранулоцитоза сильно различаются в разных странах. Любое отклонение от рекомендованного FDA мониторинга абсолютного количества нейтрофилов (ANC) должно быть зафиксировано в карте пациента после обсуждения риска и пользы с пациентом и его семьёй. Обсуждение должно включать образование о признаках и симптомах агранулоцитоза и необходимость немедленного уведомления врача о появлении температуры, боли в горле или инфекции. Информация о назначении клозапина, включая предлечебную оценку, введение, мониторинг/отчетность лечения и побочные эффекты у взрослых, рассматривается отдельно. (См.  «Шизофрения у взрослых: рекомендации по назначению клозапина».)

Эффективность — Клинические испытания у молодёжи с шизофренией показали большую эффективность клозапина по сравнению с галоперидол, оланзапин и высокие дозы оланзапина в лечении резистентной шизофрении [17,56,61,62].

Например, в 12-недельном исследовании 39 молодых людей с устойчивой к лечению шизофрении случайным образом были распределены на лечение клозапином или высокими дозами оланзапина (то есть до 30 мг в день) [17]. Пациенты, получавшие клозапин, имели более высокий уровень ответа (то есть снижение на 30 процентов и более по краткой психиатрической оценочной шкале), чем те, кто принимал высокие дозы оланзапина (66 против 33 процентов). В некоторых из этих исследований участвовали дети в возрасте от семи лет [56,61].

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Сопутствующее расстройство употребления психоактивных веществ — употребление веществ, таких как употребление каннабиса, может быть фактором риска развития или обострения психоза [63]. Эпидемиологические исследования оценивают, что у 61–88 процентов молодых людей в возрасте от 13 до 18 лет с психическим расстройством есть сопутствующее расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ [64,65]. (См. раздел «Шизофрения у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Сопутствующие расстройства».)

Мы предпочитаем предоставлять мультимодальное, интегрированное лечение, охватывающее как расстройства у детей с шизофренией, так и сопутствующие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Компоненты интегрированной программы включают лечение обоих расстройств одним и тем же клиницистом или командой, фармакотерапию в сочетании с одним или несколькими психосоциальными вмешательствами и совместное установление целей [5]. (См.  «Сопутствующая шизофрения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ: психосоциальные вмешательства » и  «Сопутствующая шизофрения и расстройство употребления психоактивных веществ: фармакотерапия».)

Доступность интегрированной помощи сильно варьируется, особенно для детей и подростков. Нет исследований интегрированной помощи детям и подросткам с шизофренией и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ; Клинические испытания, сравнивающие интегрированное и параллельное лечение у взрослых, показали смешанные результаты [6,7]; Однако она поддерживается широким консенсусом среди исследователей и клиницистов, обладающих экспертизой в этой области [8,9].

Сопутствующее психическое расстройство — Мы рекомендуем одновременно лечить сопутствующие расстройства, если симптомы требуют клинического внимания. Однако немногие клинические испытания тестировали лечение сопутствующих психических расстройств у молодёжи с шизофренией.

Молодые люди с психотическими симптомами или у людей с клинически высоким риском психоза имеют повышенные показатели травмы, включая физическое, эмоциональное и сексуальное насилие [66]. Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму, может быть полезна для пациентов с диагнозом шизофрении, которые также проявляют симптомы посттравматического стрессового расстройства в молодости. (См.  «Шизофрения у взрослых: оценка и лечение сопутствующей депрессии»,  «Шизофрения у взрослых: оценка и лечение сопутствующей тревоги» и  «Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков: психотерапия, ориентированная на травму», раздел «Индивидуальная психотерапия, ориентированная на травму».)

Плохое соблюдение — Иногда мы используем длительнодействующие инъекционные (LAI) антипсихотики для старших подростков (≥16 лет) при плохом соблюдении. В таких случаях мы обычно используем их в той же дозе, что и взрослые.

● **Формулы LAI** — Хотя антипсихотики LAI используются реже у молодёжи, чем у взрослых, они применяются у пациентов с шизофренией, которым трудно придерживаться ежедневной пероральной дозировки. В этой популяции проводится мало строгих тестов антипсихотиков LAI, хотя опубликованные исследования подтверждают безопасность и эффективность формулы:

•Рандомизированное клиническое исследование среди 113 подростков (в возрасте от 12 до 17 лет) с шизофренией случайным образом было распределено на палиперидон с пролонгированным высвобождением или пероральный арипипразол в течение восьми недель [67]. Обе группы улучшились в ходе испытания; Различия в частоте ответа между двумя препаратами не наблюдалась (67,9 против 76,3 процента). Риск экстрапирамидальных симптомов был немного выше при палиперидоне с пролонгированным высвобождением по сравнению с арипипразолом.

•Открытые исследования и отчёты о случаях описывали применение антипсихотиков LAI у 36 детей (средний возраст 12 лет) с расстройствами биполярного или шизофренического спектра [68]. Двадцать четыре участника получили рисперидон LAI, а восемь — палиперидон пальмитат. Флуфеназин деканоат, арипипразол с пролонгированным высвобождением инъекционный препарат, зуклопентиксол деканоат и оланзапин с пролонгированным высвобождением использовались в каждом случае пациента. В большинстве случаев наблюдалось клиническое улучшение, и большинство пациентов хорошо переносили препарат.

Оптимальная дозировка антипсихотиков LAI при детской шизофрении неизвестна. Согласно нашему клиническому опыту, старшие подростки (≥16 лет) получают лечение антипсихотиками LAI с использованием дозировки взрослых с результатами, схожими с теми, что наблюдаются у взрослых (таблица 4).

Лечение шизофрении у взрослых с применением антипсихотиков LAI рассматривается отдельно. (См.  «Шизофрения у взрослых: фармакотерапия с применением инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия».)

Психоз первого эпизода — Новые данные показывают, что программы лечения психоза первого эпизода связаны с улучшением клинических результатов по сравнению с обычным лечением [69-71]. Программы обычно включают интенсивное управление случаями, психиатрическое медикаментозное лечение, а также психологическую и сверстниковую поддержку. Многие из этих программ не включают пациентов младше 18 лет. Лечение психоза первого эпизода рассматривается отдельно. (См.  «Синдром ослабленного психоза».)

КЛИНИЧЕСКИЙ ВЫСОКИЙ РИСК СИНДРОМА ПСИХОЗА —

Синдром ослабленного психоза — это предложенный синдром психозов, который менее тяжелый, более временный и обладает относительно сохранённым пониманием. Люди с синдромом ослабленного психоза имеют повышенный риск развития психотического расстройства [72].

Критерии для этих состояний высокого риска варьируются: от продромальных симптомов (то есть неорганизованного или необычного содержания мыслей, таких как паранойя или подозрительность, дезорганизованное поведение) до наличия oF психотические симптомы ниже порога психотического расстройства.

Несмотря на ограниченные данные, мы начинаем лечение, чтобы снизить риски конверсии в психоз и связанных с этим нарушений развития и обучения [73]. Мы начинаем лечение с следующих методов.

● **Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) **—** **обычно мы начинаем лечение депрессивных и тревожных детей и подростков с клинически высоким риском психоза с помощью антидепрессанта. Во многих случаях наличие сопутствующих заболеваний может требовать лечения СИОЗС. Однако мы осторожны при начале приёма антидепрессантов, так как психотическая форма в детстве может быть вызвана биполярным диатезом, а их применение может вызвать дальнейшие симптомы настроения. Мы проводим скрининг на манию и семейный анамнез биполярного расстройства перед началом приема СИОЗС.

Например, у подростка с продромальными симптомами, включающими выраженную тревожность или наличие тревожного расстройства, лечение флуоксетином , начиная с 10 мг в день до максимум 40 мг в день, может помочь снизить симптомы тревоги и снизить риск перехода в психотическое расстройство.

Данные проспективных исследований показывают, что лечение антидепрессантов у лиц с клинически высоким риском психоза связано с снижением скорости превращения в психотическое расстройство по сравнению с антипсихотическими препаратами [74-76]. Например, в проспективном исследовании, включавшем 152 подростков с продромальными симптомами, 20 участников получили СИОЗС, а 28 — антипсихотические препараты второго поколения [74]. Хотя все люди, перешедшие на психотическое расстройство, лечились антипсихотическими препаратами вместо антидепрессантов, результаты были запутаны более сильным несоблюдением антипсихотических препаратов по сравнению с антидепрессантами (61 против 20 процентов).

● **Психосоциальные вмешательства **—** **Мы предлагаем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), терапию повышения когнитивных способностей, а также возрастное обучение и поддержку по образовательным и профессиональным навыкам для детей и подростков с продромальными симптомами.

Хотя клинические испытания подтверждают их эффективность в лечении шизофрении у взрослых, немногие испытания проверяли их эффективность для молодёжи с шизофренией или в предотвращении или замедлении функционального ухудшения у подростков с продромальными симптомами.

В клиническом исследовании 51 молодой человек/молодой взрослый (возрастной диапазон от 14 до 30 лет) с «ультра-высоким» риском психоза случайным образом были распределены на шесть месяцев лечения либо с помощью КПТ, либо поддерживающей терапии [77]. При 6- или 12-месячном наблюдении были обнаружены аналогичные улучшения между группами при ослабленных положительных симптомах, тревоге и депрессии. Эти результаты соответствуют нашему клиническому опыту, который предполагает, что все молодые люди с симптомами высокого риска получат пользу от поддерживающей или КПТ, а также тщательного клинического мониторинга на предмет перехода в психоз.

● **Омега-3 жирные кислоты **–** **Обычно мы рекомендуем лечение длинноцепочечными омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК; от 500 до 1000 мг два раза в день) детям или подросткам с субпороговыми психотическими симптомами.

Клинические испытания показывают смешанную эффективность длинноцепочечных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот относительно скорости перехода к психотическому расстройству среди этих людей [78,79]. Например, в одном исследовании 81 подросток в возрасте от 13 до 25 лет с продромальным психозом был случайным образом распределен для получения омега-3 ПНЖК (1,2 грамма в сутки) или плацебо в течение 12 недель [78]. На 12-месячном наблюдении меньший процент пациентов, получавших омега-3 ПНЖК, по сравнению с плацебо, перешёл к психотическому расстройству (5 против 28 процентов). Побочные эффекты не различались в зависимости от группы. Однако в другом исследовании, в котором участвовали 304 молодых человека с высоким риском психоза, случайно лечащемся омега-3 ПНЖК или плацебо, темпы перехода к психозу через шесть месяцев были схожи [79]. Общие преимущества ПНЖК для здоровья и отсутствие клинически значимых побочных эффектов поддерживают их использование среди детей и подростков с субпороговыми психотическими симптомами. Для подтверждения эффективности этого лечения необходимы дополнительные испытания.

Использование антипсихотических препаратов у людей с продромальными или высоким риском психоза с целью задержки или предотвращения перехода в психоз является спорным и не подтверждено клиническими исследованиями [80,81].

Повторяющиеся или продолжительные психотические эпизоды оказывают вредные нейропсихологические, нейрофизиологические и структурные последствия для пациентов с диагнозом первого психоза [5-9]. Кроме того, данные свидетельствуют, что длительные периоды нелечённого психоза могут приводить к повышению устойчивости к традиционным методам лечения [10,11].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: психотические расстройства».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Первичное лечение **– Наше лечение первой линии для детей и подростков с шизофренией сочетает фармакологическое лечение и дополнительное психосоциальное вмешательство. (См. «Антипсихотические препараты » выше.)

●**Фармакологическое лечение **–** **Антипсихотические препараты являются краеугольным камнем лечения подростков с шизофренией (таблица 2).

•**Выбор антипсихотиков **— Для большинства детей и подростков с шизофренией мы рекомендуем использовать антипсихотик второго поколения, а не первого поколения (Grade 2C). Наше предпочтение основано на более низком уровне экстрапирамидальных симптомов и тардивной дискинезии по сравнению с антипсихотиками первого поколения. (См. раздел «Выбор антипсихотического препарата » выше.)

Мы основываем выбор конкретного препарата второго поколения на клинических характеристиках человека (например, возбуждение, симптомы настроения, чувствительность к весу), свойствам антипсихотика и прошлой реакции на препарат.

• **Фармакотерапия у молодёжи **– Дети и подростки, по сравнению со взрослыми, подвержены более высокому риску многих побочных эффектов, связанных с использованием антипсихотиков, включая экстрапирамидальные симптомы, дискинезии отмены, повышенный пролактин, набор веса и метаболические нарушения. Тардивные дискинезии встречаются реже у молодёжи по сравнению со взрослыми и пожилыми людьми. (См. выше раздел «Фармакотерапия у молодёжи».)

● **Вспомогательное психосоциальное лечение **– Мы рекомендуем вспомогательное психосоциальное лечение, а не фармакологическую монотерапию для всех детей и подростков с шизофренией (степень 2C). Подходящие вмешательства включают психообразование, когнитивно-поведенческую терапию, когнитивное развитие и профессиональное обучение, соответствующее возрасту. (См. выше «Психосоциальное лечение».)

●**Мониторинг **— мы контролируем всех детей или подростков в наименее ограниченной среде, где безопасность человека может быть важнойIned.

Обычно мы видим пациентов на еженедельном или двухнедельном контроле в течение первых трёх месяцев лечения. Дальнейшая частота зависит от реакции на лечение. (См. раздел «Мониторинг » выше.)

Мы отслеживаем психиатрические симптомы, включая психоз, изменения настроения, суицидальные и убийственные мысли, а также соблюдение лечения на каждом визите. (См. выше раздел «Психиатрические симптомы ».)

Мы отслеживаем наличие экстрапирамидальных симптомов и тардивной дискинезии при каждом визите. Каждые шесть месяцев мы проходим шкалу аномальных непроизвольных движений (форма 1). (См. выше «Аномальные непроизвольные движения и экстрапирамидальные симптомы ».)

Мы отслеживаем метаболическую дисрегуляцию с регулярными интервалами (таблица 1). (См. выше раздел «Мониторинг симптомов и побочных эффектов лекарств ».)

●**Последующее лечение**

• **Для хорошего ответа на лечение** — мы продолжаем принимать лекарства бесконечно и в минимальной возможной дозе, что позволяет контролировать симптомы у всех детей и подростков с шизофренией. (См. раздел «Для хорошего отклика» выше.)

•**Частичный ответ или рецидив **— для лиц, испытывающих частичный ответ после подтвержденного соблюдения эксперимента более шести недель при максимальной дозе, мы предпочитаем менять антипсихотики. Для людей, у которых была субоптимальная реакция на два антипсихотика второго поколения, данные о оптимальном подходе ограничены. Мы предпочитаем добавлять антипсихотик первого поколения, такой как галоперидол или перфеназин , в качестве дополнения. Альтернативой является рассмотреть исследование клозапина в качестве монотерапии. (См. «Частичный ответ или рецидив симптомов» выше.)

●**Устойчивость к лечению** – Молодые люди с шизофренией, у которых неадекватный ответ на два или более адекватных исследования антипсихотиков второго поколения и одно исследование антипсихотиков первого поколения, считаются обладающими устойчивостью к лечению.

Мы рекомендуем лечение клозапином вместо другого антипсихотика для всех детей и подростков с резистентной к лечению шизофрении (степень 2B). (См. выше раздел «Клозапин для устойчивости к лечению ».)

●**Сопутствующее расстройство употребления психоактивных веществ или другое психическое расстройство** — мы одновременно лечим оба расстройства с помощью мультимодального лечения, включая фармакологические и психосоциальные вмешательства.

●**Клинически высокий риск психоза** — для молодёжи с клинически высоким риском психоза (например, дезорганизованным или необычным содержанием мыслей, таким как паранойя или подозрение, дезорганизованным поведением) мы рекомендуем лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина, таким как флуоксетин , вместо антипсихотического препарата (степень 2C)). Кроме того, мы лечим этих пациентов омега-3 жирными кислотами и применяем психосоциальные вмешательства в той мере, в какой они доступны. (См. выше «Клинический высокий риск психозного синдрома ».)

# ССЫЛКИ

* Чайлдс B, Скривер CR. Возраст на момент начала и причины заболевания. Perspect Biol Med, 1986; 29:437.
* Рапопорт Дж.Л., Гогтей Н. Шизофрения с началом детства: поддержка прогрессирующего нейроразвивающегося расстройства. Int J Dev Neurosci 2011; 29:251.
* Николсон Р., Маласпина Д., Гиедд Дж.Н. и др. Акушерские осложнения и шизофрения, начавшаяся в детстве. Am J Psychiatry 1999; 156:1650.
* Николсон Р., Гиедд Дж.Н., Ленан М., и др. Клинические и нейробиологические корреляты цитогенетических аномалий при шизофрении с началом детства. Am J Psychiatry 1999; 156:1575.
* Иэнсиу М, Ромошан Ф, Бридициан С, Ромошан Р. Первый эпизод психоза и задержка лечения — причины и последствия. Психиатр Дануб, 2010; 22:540.
* Франц Л., Картер Т., Лейнер А.С. и др. Стигма и задержка лечения при психозе первого эпизода: обоснованное теоретическое исследование. Ранняя интерв-психиатрия 2010; 4:47.
* Норман Р.М., Маллал А.К., Манчанда Р.Р. и др. Предсказывает ли задержка лечения профессиональное функционирование при психозе первого эпизода? Schizophr Res 2007; 91:259.
* Комптон М.Т., Эстерберг М.Л. Задержка лечения при первом эпизоде неаффективного психоза: пилотное исследование с участием афроамериканских членов семьи и теории планового поведения. Compr Psychiatry 2005; 46:291.
* Харриган С.М., МакГорри П.Д., Крстев Х. Действительно ли задержка лечения при психозе первого эпизода имеет значение? Psychol Med 2003; 33:97.
* Шейтман BB, Либерман JA. Естественная история и патофизиология устойчивой к лечению шизофрении. J Psychiatr Res 1998; 32:143.
* de Haan L, van der Gaag M, Wolthaus J. Продолжительность нелеченого психоза и длительное течение шизофрении. Eur Psychiatry 2000; 15:264.
* Findling RL, Cavuş I, Pappadopulos E, et al. Зипрасидон у подростков с шизофренией: результаты плацебо-контролируемого исследования эффективности и долгосрочного открытого расширения. J Child Adolesc Psychopharmacol 2013; 23:531.
* Робб А.С., Финдлинг Р.Л., Нилас М., и др. Эффективность арипипразола в лечении подростков с шизофренией. В: Ежегодное собрание 2007 года, новая исследовательская программа и тезисы, Американская психиатрическая ассоциация, Арлингтон, 2007. стр. 319.
* Финдлинг Р.Л., Робб А., Нилас М и др. Многоцентричное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование перорального арипипразола для лечения подростков с шизофренией. Am J Psychiatry 2008; 165:1432.
* Correll CU, Kohegyi E, Zhao C и др. Пероральный арипипразол как поддерживающее лечение при подростковой шизофрении: результаты 52-недельного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования отмены. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2017; 56:784.
* Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Одобрения лекарств и базы данных. https://www.fda.gov/drugs/development-approval-process-drugs/drug-approvals-and-databases (Дата обращения: 4 апреля 2022 года).
* Кумра С, Кранцлер Х, Гербино-Розен Г. и др. Клозапин и «высокие дозы» оланзапин при рефрактерной ранней шизофрении: рандомизированное и двойное слепое сравнение на протяжении 12 недель. Biol Psychiatry 2008; 63:524.
* Голдман Р., Лёбель А., Куккьяро Дж. и др. Эффективность и безопасность луразидона у подростков с шизофренией: 6-недельное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Child Adolesc Psychopharmacol 2017; 27:516.
* Крыжановская Л., Шульц С., МакДугл С.Дж. и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование оланзапина у подростков с шизофренией. Нейропсихофармакология, 2005; 30:S258.
* Финдлинг Р.Л., МакКенна К., Эрли Р.Р.Р. и др. Эффективность и безопасность кветиапина у подростков с шизофренией исследованы в 6-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. J Child Adolesc Psychopharmacol 2012; 22:327.
* Краузе М, Чжу И, Хун М и др. Эффективность, приемлемость и переносимость антипсихотиков у детей и подростков с шизофренией: сетевой мета-анализ. Eur Neuropsychopharmacol 2018; 28:659.
* Гаспарини С, Сенезе С, Скума Э и др. Сердечная безопасность антипсихотических препаратов у детей и подростков: систематический обзор и пути для будущих исследований. Eur J Pediatr 2024; 184:20.
* Коррелл К.У., Финдлинг Р.Л., Токко М., и др. Безопасность и эффективность луразидона у подростков с шизофренией: результаты двухлетнего открытого расширенного исследования. CNS Spectr 2022; 27:118.
* Верри Дж.С., Вайсс Г., Дуглас В., Мартин Дж. Исследования гиперактивного ребёнка. 3. Влияние хлорпромазина на поведение и способность к обучению. Детская психиатрия J Am Acad, 1966; 5:292.
* Спенсер Э.К., Кафантарис В., Падрон-Гайол М.В. и др. Галоперидол у детей с шизофренией: ранние результаты исследования, которое продолжается. Psychopharmacol Bull, 1992; 28:183.
* Пул D, Блум W, Мильке DH и др. Контролируемая оценка локситана у семидесяти пяти подростков-шизофренических пациентов. Curr Ther Res Clin Exp 1976; 19:99.
* Хартунг Б., Сэмпсон С., Лойхт С. Перфеназин для шизофрении. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2015: CD003443.
* Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Majak M, и др. Реальная эффективность антипсихотических препаратов в общенациональной когорте из 29 823 пациентов с шизофренией. Психиатрия JAMA 2017; 74:686.
* Коррелл CU. Использование антипсихотиков у детей и подростков: минимизация побочных эффектов для максимизации результатов. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2008; 47:9.
* Коррелл К.Ю., Пенцнер Дж.Б., Парих У.Х. и др. Распознавание и мониторинг побочных эффектов антипсихотиков второго поколения у детей и подростков. Детский подростковый психиатр, Клин, Н.Ам., 2006; 15:177.
* Коррелл CU, Карлсон HE. Эндокринные и метаболические побочные эффекты психотропных препаратов у детей и подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:771.
* Коррелл CU. Набор веса и метаболические эффекты стабилизаторов настроения и антипсихотиков при детском биполярном расстройстве: систематический обзор и объединённый анализ краткосрочных испытаний. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:687.
* Коррелл К.У., Ману П., Ольшанский В. и др. Кардиометаболический риск применения антипсихотических препаратов второго поколения при первом применении у детей и подростков. JAMA 2009; 302:1765.
* Коррелл CU, Лейхт С, Кейн Дж.М. Сниженный риск тардивной дискинезии, связанной с антипсихотиками второго поколения: систематический обзор годовых исследований. Am J, психиатрия, 2004; 161:414.
* Wykes T, Newton E, Landau S и др. Когнитивная реабилитационная терапия (КРТ) для молодых пациентов с ранним началом шизофрении: исследовательское рандомизированное контролируемое исследование. Schizophr Res 2007; 94:221.
* Киллаки Э., Альварес-Хименес М., Аллотт К., и др. Реабилитация в сообществе и психосоциальные вмешательства при психотических расстройствах у молодежи. Детский подростковый психиатр, Клин Н Ам, 2013; 22:745.
* Глисон Дж.Ф., Коттон С.М., Альварес-Хименес М., и др. Рандомизированное контролируемое исследование терапии профилактики рецидива для психиатрии первого эпизодаПациенты с озом. J Clin Psychiatry 2009; 70:477.
* Джексон Х.Дж., МакГорри П.Д., Киллаки Э. и др. Результаты острой фазы и годового наблюдения рандомизированного контролируемого исследования КПТ против Befriending при первом эпизоде психоза: проект ACE. Psychol Med 2008; 38:725.
* Хэддок Г., Льюис С., Бенталл Р. и др. Влияние возраста на результаты психологического лечения при первом эпизоде психоза. Br J Psychiatry 2006; 188:250.
* Leucht S, Corves C, Arbter D и др. Антипсихотические препараты второго поколения против первого поколения при шизофрении: мета-анализ. Lancet 2009; 373:31.
* Leucht S, Cipriani A, Spineli L и др. Сравнительная эффективность и переносимость 15 антипсихотических препаратов при шизофрении: мета-анализ с множественными методами лечения. Lancet 2013; 382:951.
* Финдлинг Р.Л., Джонсон Дж.Л., Макклеллан Дж. и др. Результаты по безопасности и эффективности поддержания в двойном слепом режиме из исследования «Лечение раннего начала шизофрении спектра» (TEOSS). J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2010; 49:583.
* Carnovale C, Battini V, Santoro C и др. Обзор Umbrella: Ассоциация между антипсихотическими препаратами и признаками метаболического синдрома у детей и подростков. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2024; 63:313.
* Берман Р.М., Фава М., Тейс М.Э. и др. Аугментация арипипразола при большом депрессивном расстройстве: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование у пациентов с неадекватным ответом на антидепрессанты. CNS Spectr 2009; 14:197.
* Samara MT, Klupp E, Helfer B и др. Увеличение дозы антипсихотиков против замены антипсихотика на отсутствие ответа при шизофрении. Cochrane Database Syst Revised 2018; 5:CD011884.
* Кинон Б.Дж., Волавка Дж., Стауффер В., и др. Стандартная и более высокая доза оланзапина у пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством: рандомизированное, двойное слепое исследование с фиксированной дозой. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:392.
* Гёрен JL, Parks JJ, Ghinassi FA и др. Когда антипсихотическая полифармация подтверждается научными данными? Последствия для QI. Jt Comm J Qual Patient SAF 2008; 34:571.
* Tiihonen J, Taipale H, Mehtälä J и др. Ассоциация антипсихотической полифармации против монотерапии с психиатрической регоспитализацией у взрослых с шизофренией. Психиатрия JAMA 2019; 76:499.
* Сон М, Бёрджесс М, Баззи М. Антипсихотическая полифармация среди детей и молодых взрослых в офисных или больничных амбулаторных отделениях. Фармация (Базель) 2017; 5.
* Bushnell GA, Crystal S, Olfson M. Тенденции использования антипсихотических препаратов у маленьких детей с частным страхованием. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2021; 60:877.
* Сикич Л., Фрейзер Д.А., Макклеллан Дж. и др. Двойное слепое сравнение антипсихотиков первого и второго поколения при ранней шизофрении и шизоаффективном расстройстве: результаты исследования по лечению расстройств шизофрении раннего начала (TEOSS). Am J Psychiatry 2008; 165:1420.
* Гербино-Розен Г., Руфе Д., Томпкинс Д.А. и др. Гематологические побочные эффекты у детей и подростков, получающих клозапин. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2005; 44:1024.
* Альвир Дж.М., Либерман Дж.А. Агранулоцитоз: заболеваемость и факторы риска. J Clin Psychiatry 1994; 55 Suppl B:137.
* Спорн А, Гогтай Н, Ортис-Агуайо Р и др. Нейтропения, индуцированная клозапином, у детей: лечение с помощью карбоната лития. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13:401.
* Финдлинг Р.Л., Фрейзер Дж.А., Джербино-Розен Г., и др. Играет ли клозапин роль в лечении детей и подростков? J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:423.
* Шоу П., Спорн А., Гогтей Н., и др. Шизофрения с началом детства: двойное слепое, рандомизированное сравнение клозапина и оланзапина. Главная психиатрия 2006; 63:721.
* Мааян Л., Коррелл CU. Набор веса и метаболические риски, связанные с применением антипсихотических препаратов у детей и подростков. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011; 21:517.
* Шнайдер С., Корригалл Р., Хейс Д., и др. Систематический обзор эффективности и переносимости клозапина в лечении молодежи с ранним началом шизофрении. Eur Psychiatry 2014; 29:1.
* Ричмонд LM. Комиссия FDA подавляющим большинством голосовала за отмену REMS клозапина. Психиатрические новости 2024; 59:12.
* Информация о клозапине. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/information-clozapine (Дата обращения: 25 марта 2025).
* Kumra S, Frazier JA, Jacobsen LK и др. Шизофрения в детстве. Двойное слепое сравнение клозапина и галоперидола. Главная психиатрия 1996; 53:1090.
* Кумра С, Кранцлер Х, Гербино-Розен Г. и др. Клозапин против «высокодозированного» оланзапина при рефрактерной ранней шизофрении: исследование с открытым лейблом расширения. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18:307.
* Арендт М., Розенберг Р., Фолдегер Л., и др. Психоз, вызванный каннабисом, и последующие расстройства шизофрении спектра: последующее исследование 535 случаев инцидентов. Br J Psychiatry 2005; 187:510.
* Couwenbergh C, van den Brink W, Zwart K и др. Сопутствующая психопатология у подростков и молодых взрослых, лечащихся от расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ: обзор. Eur Детская подростковая психиатрия 2006; 15:319.
* Армстронг — тачдаун, Костелло — Эй. Дж. Общественные исследования употребления, злоупотребления или зависимости подростками и психиатрической сопутствующей болезни. J Consult Clin Psychol 2002; 70:1224.
* Двир И, Дениетолис Б, Фрейзер Я. Детская травма и психоз. Детский подростковый психиатр, Клин Н Ам, 2013; 22:629.
* Савиц А.Дж., Лейн Р., Нуама И и др. Эффективность и безопасность палиперидона с пролонгированным высвобождением у подростков с шизофренией: рандомизированное, двойное слепое исследование. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:126.
* Лайтл С, МакВой М, Саятович М. Длительное действие инъекционных антипсихотиков у детей и подростков. J Child Adolesc Psychopharmacol 2017; 27:2.
* Аддингтон Дж., Аддингтон Д. Паттерны, предикторы и влияние употребления веществ при раннем психозе: лонгитюдное исследование. Acta Psychiatr Scand 2007; 115:304.
* Хенке С, Мюррей Р, Линзен Д, ван Ос Дж. Окружающая среда и шизофрения: роль употребления каннабиса. Schizophr Bull 2005; 31:608.
* Распознавание и управление ранним психозом: профилактический подход, 2-е изд., Джексон Х.Дж., МакГорри П.Д. (ред.), Издательство Кембриджского университета, Кембридж, 2009.
* Кэннон Т.Д., Каденхед К., Корнблатт Б. и др. Прогнозирование психоза у молодёжи с высоким клиническим риском: многопрофильное лонгитюдное исследование в Северной Америке. Главная психиатрия 2008; 65:28.
* Seida JC, Schouten JR, Boylan K и др. Антипсихотики для детей и молодых взрослых: сравнительный обзор эффективности. Педиатрия 2012; 129:e771.
* Корнблатт Б.А., Ленц Т., Смит К.В. и др. Можно ли использовать антидепрессанты для лечения продрома шизофрении? Результаты проспективного натуралистического исследования лечения подростков. J Clin Psychiatry 2007; 68:546./li>
* Корнблатт Б.А., Ленц Т., Смит К.В. и др. Продром шизофрении пересмотрен: нейроразвивающаяся перспектива. Schizophr Bull 2003; 29:633.
* Фузар-Поли П., Фраскарелли М., Вальмагджиа Л., и др. Антидепрессанты, антипсихотические и психологические вмешательства у лиц с высоким клиническим риском психоза: 6-летнее натуралистическое исследование OASIS. Psychol Med 2015; 45:1327.
* Аддингтон Дж., Эпштейн И., Лю Л., и др. Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии для лиц с клинически высоким риском психоза. Schizophr Res 2011; 125:54.
* Аммингер Г.П., Шефер М.Р., Папагеоргиу К. и др. Длинноцепочечные омега-3 жирные кислоты для показания профилактики психотических расстройств: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Главная психиатрия 2010; 67:146.
* МакГорри П.Д., Нельсон Б., Маркулев С., и др. Влияние ω-3 полиненасыщенных жирных кислот у молодых людей с ультравысоким риском психотических расстройств: рандомизированное клиническое исследование NEURAPRO. Психиатрия JAMA 2017; 74:19.
* МакГлашан ТХ, Зипурски РБ, Перкинс Д и др. Рандомизированное двойное слепое исследование оланзапина и плацебо у пациентов с продромно симптоматическими симптомами психоза. Am J Psychiatry 2006; 163:790.
* McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ и др. Рандомизированное контролируемое исследование вмешательств, направленных на снижение риска перехода к психозу первого эпизода в клинической выборке с субпороговыми симптомами. Главная психиатрия 2002; 59:921.Тема 115454 версии 23.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Schizophrenia in children and adolescents: Treatment overview
Authors:Brian Skehan, MD, PhDYael Dvir, MD Section Editors:David Alan Brent, MDStephen Marder, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Schizophrenia in children and adolescents is a syndrome consisting of positive and negative symptoms of psychosis that impact development, psychosocial, and cognitive functioning. The etiology of this syndrome is poorly understood, but early diagnosis and treatment are critical to limit the morbidity of the disorder.

Childhood-onset schizophrenia (onset prior to age 13) usually represents a more severe form of the disorder than early-onset (onset between 13 to 18 years) or adult-onset schizophrenia (onset after age 18). It is associated with more prominent prepsychotic developmental disorders, structural brain abnormalities, and genetic risk factors [1-4]. (See  "Schizophrenia in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Terminology'.)

Repeated or prolonged psychotic episodes have deleterious neuropsychologic, neurophysiologic, and brain structural effects on patients who have been diagnosed with a first psychosis [5-9]. Additionally, evidence suggests that prolonged periods of untreated psychosis may result in increased resistance to conventional treatments [10,11].

This topic reviews our approach to selecting treatments for and subsequent pharmacologic management of schizophrenia in children and adolescents. The clinical manifestations and diagnosis of schizophrenia and the psychosocial treatment of schizophrenia in children and adolescents are reviewed separately. Topics related to schizophrenia in adults are also reviewed separately.

●(See  "Schizophrenia in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Psychosocial interventions for schizophrenia in children and adolescents".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Epidemiology and pathogenesis".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management".)

TREATMENT MODALITIES —

Antipsychotic medication is the cornerstone of treatment for schizophrenia and our first line of treatment for schizophrenia in youths. We augment pharmacologic management with psychosocial treatment in all cases when possible.

Antipsychotic medications — Antipsychotic medications include first- and second-generation medications. Most first- and second-generation medications work by blocking the postsynaptic activity of brain dopamine D2 receptors. A comprehensive discussion of first- and second-generation medications, including pharmacokinetics, initiation, titration, maintenance, and side effect management, is discussed elsewhere. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects" and  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects".)

Second-generation antipsychotics — Randomized clinical trials have shown several second-generation antipsychotics (with the exception of ziprasidone [12]) to reduce positive and negative symptoms of schizophrenia in youth in comparison with placebo:

●Aripiprazole [13-15]

●Brexpiprazole [16]

●Clozapine [17]

●Lurasidone [18]

●Olanzapine [19]

●Quetiapine [20]

●Risperidone [21]

Adverse effects associated with second-generation antipsychotics include metabolic side effects (weight gain, diabetes, hyperlipidemia), QT interval prolongation [22], akathisia, acute dystonic reactions, hyperprolactinemia (risperidone), and tardive dyskinesia. Some of these medications also cause extrapyramidal symptoms but generally at rates lower than first-generation agents. Lurasidone is the least likely to cause metabolic side effects [23] and clozapine has additional side effects such as agranulocytosis. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".)

First-generation antipsychotics — Few first-generation antipsychotics currently in clinical use have directly been shown to be efficacious for symptoms of schizophrenia in youth. Those that have been shown to be efficacious in clinical trials are listed below:

●Chlorpromazine [24]

●Haloperidol [25,26]

●Loxapine [26]

Perphenazine, while not tested in clinical trials of youth with schizophrenia, is also used in this population based on our and other clinicians’ experience in youth as well as results from efficacy studies in adults [27,28].

Common adverse effects of first-generation antipsychotics include extrapyramidal symptoms (tremor, bradykinesia, shuffling gait, akathisia), acute dystonic reactions, tardive dyskinesia, hyperprolactinemia, and for some agents, QT interval prolongation [22]. First-generation antipsychotic use in adults is reviewed separately. (See  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects".)

Pharmacotherapy in youths — Children and adolescents, compared with adults, are at higher risk of many of the side effects associated with antipsychotic use, including extrapyramidal symptoms, withdrawal dyskinesias, elevated prolactin, weight gain, and metabolic abnormalities [29-33]. Tardive dyskinesias are less common in youth compared with adult and older adult populations (0.4 versus 6.8 percent) [29-34]. The risk of tardive dyskinesia in children appears to be greatest with first-generation antipsychotics with minimal or no risk seen with second-generation antipsychotics, although some of these data are extrapolated from adult studies [29]. (See  "Cardiovascular risk in patients with serious mental illness: Managing antipsychotic-associated obesity" and  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Metabolic dysregulation' and  "Tardive dyskinesia: Etiology, risk factors, clinical features, and diagnosis".)

Psychosocial treatment — Along with pharmacologic therapy, we typically provide psychoeducation, cognitive-behavioral therapy, cognitive enhancement exercises, and educational/vocational skills training and support to all children and adolescents with schizophrenia. Additionally, we advise providing cognitive remediation and social skills training to individuals with clinically significant deficits in these areas if this treatment is available in the community. These interventions are described separately. (See  "Psychosocial interventions for schizophrenia in children and adolescents", section on 'Psychosocial interventions'.)

The availability of these psychosocial interventions varies widely internationally and in the United States. They are more likely to be available in a metropolitan area with an academic medical center, rather than in rural areas.

Clinical trials testing the efficacy of these interventions in children with schizophrenia are largely absent or limited [35-39]. In our clinical experience, we have found them to be helpful in improving adherence and slowing deterioration. Evidence of effectiveness is more robust in adults with schizophrenia. There are no clinical trials comparing different interventions individually or in different combinations. (See  "Psychosocial interventions for schizophrenia in children and adolescents", section on 'Psychosocial interventions' and  "Schizophrenia in adults: Psychosocial management".)

PRIOR TO INITIATING TREATMENT WITH ANTIPSYCHOTIC MEDICATION

Treatment setting — We treat all children or adolescents in the least restrictive environment where the safety of the individual can be maintained. While ambulatory management is typically preferred, in cases where the individual presents as a risk to themselves or others due to their symptoms (eg, suicidal, homicidal, agitation, unable to care for themselves or have their daily needs met by caregiver) inpatient treatment is indicated.

We assess for the clinically appropriate setting at our initial visit and all subsequent visits with the individual. (See  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Evaluation and disposition", section on 'Assessment' and  "Schizophrenia in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Assessment'.)

Baseline testing — Prior to starting treatment with an antipsychotic medication, we obtain baseline complete blood count, metabolic panel including fasting glucose, cholesterol, HgbA1c, waist and hip circumference, baseline weight, and triglycerides. We use these as a baseline and monitor periodically. (See 'Monitoring symptoms and adverse medication effects' below.)

We obtain an electrocardiogram in patients with a family history of arrhythmia or prolonged QT syndrome. Several first- and second-generation antipsychotics are associated with prolonged QT-interval and we would choose to avoid these in these individuals. (See 'Choosing an antipsychotic medication' below and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'QTc interval prolongation and sudden death' and  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects", section on 'QT interval prolongation and sudden death'.)

Further discussion of baseline testing and administration of first- and second-generation antipsychotics can be found elsewhere. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Adverse effects' and  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects", section on 'Side effects'.)

Choosing an antipsychotic medication — Our preference is to begin pharmacologic management with a second-generation antipsychotic in children and adolescents with schizophrenia. We base this on their lower rate of extrapyramidal symptoms and tardive dyskinesia compared with first-generation antipsychotics [40,41]. We base our choice of the specific second-generation agent by the clinical features of the individual (eg, agitation, mood symptoms, weight sensitivity), properties of the antipsychotic, and past response to the agent.

●**High sensitivity to weight gain or metabolic syndrome** – For individuals with concerns of weight gain or metabolic syndrome, our preference is to treat with lurasidone while avoiding medications with higher rates of metabolic syndrome or weight gain, such as olanzapine [42].

In a systematic review of 23 articles examining the association between antipsychotic medication and metabolic syndrome in children and adolescents, as compared with placebo, the greatest increase in triglyceride levels were reported for olanzapine (mean difference 39 mg/dL, 95% CI 21-58) and quetiapine (mean difference 35, 95% CI 20-50). While other antipsychotics such as paliperidone, ziprasidone, or aripiprazole appear to have less effect on triglyceride level, they may still contribute to increased levels [43]. Lurasidone appeared to lower triglyceride levels. Total cholesterol levels were increased for most antipsychotics with olanzapine and quetiapine having the highest propensity to increase total cholesterol and aripiprazole and ziprasidone causing no effect. Additionally, all antipsychotics with the exception of aripiprazole and ziprasidone, as compared with placebo, caused greater weight gain.

In an adolescent at risk for hypertriglyceridemia, hypercholesterolemia, or with concerns of weight gain, we would use lurasidone starting at 40 mg and titrating to therapeutic range. We would then monitor prior to further increases in medication [18]. Alternatively, aripiprazole 2 to 5 mg as a starting dose would be another option for this clinical scenario. (See 'Starting and titrating antipsychotics' below.)

●**Agitation or aggression **–** **For individuals with agitation or aggression, we typically use olanzapine or risperidone. As an example, in an adolescent with agitation we would typically begin olanzapine at 5 mg orally each day and titrate by 5 mg every five days, if needed, to a maximum of 30 mg per day. If necessary (eg, severe aggression, emergency situation), we use olanzapine intramuscular (IM) formulation, typically beginning at 5 mg IM. We monitor metabolic parameters on a regular basis  (table 1). (See  "The acutely agitated or violent adult: Pharmacologic management", section on 'Second-generation (atypical) antipsychotics'.)

●**Prominent mood symptoms **– For individuals with prominent symptoms of mood dysregulation or co-occurring depression we prefer to use aripiprazole due to its efficacy in treating schizophrenia and bipolar disorder in youth and its efficacy in augmenting depression in adults [15,44]. In an adolescent with schizophrenia and prominent depressive symptoms we would begin aripiprazole at 2 mg and titrate by 3 to 5 mg every three days until therapeutic range of 10 to 30 mg is reached. We then monitor for up to one week for response to treatment  (table 2). (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with second-generation antipsychotics", section on 'Aripiprazole'.)

In a clinical trial, 146 patients age 13 to 17 with schizophrenia were randomized to receive either aripiprazole or placebo for a 52-week maintenance period [15]. Over the course of the study, patients assigned to receive aripiprazole experienced a longer mean time to exacerbation of psychotic symptoms/impending relapse compared with placebo (hazard ratio 0.46, 95% CI 0.24-0.88). Aripiprazole had lower rates of treatment-emergent adverse events compared with placebo (3.1 versus 12.5 percent). Rates of weight gain, extrapyramidal symptoms, and somnolence in the aripiprazole group were similar or lower compared with the placebo group.

●**Prominent insomnia **– For individuals with prominent insomnia, we typically use quetiapine, a second-generation antipsychotic with sedating properties. As an example, in an adolescent child with schizophrenia and prominent insomnia, we would begin quetiapine at 25 mg at night and titrate by 25 to 50 mg daily to a total daily dose of 200 mg. Once at 200 mg we would monitor for effect prior to increasing further. (See 'Starting and titrating antipsychotics' below and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Sedation'.)

In a trial, 220 youths age 13 to 17 with schizophrenia were randomized to treatment with either quetiapine 400 mg, quetiapine 800 mg, or placebo over six weeks [20]. At treatment end, subjects in both the 800 mg and the 400 mg groups demonstrated greater improvement than placebo on the Positive and Negative Syndrome Scale (LS mean change from baseline 28.4; 27.3; 19.1 respectively).

●**Trauma **– For youths with prominent trauma symptoms we typically use risperidone as a first choice. When using risperidone, we would start with 0.5 to 1 mg daily. Depending on symptom severity, tolerance, and response, we increase by 0.5 mg every two to three days for individuals in inpatient treatment, or every one to two weeks in the outpatient setting.

STARTING AND TITRATING ANTIPSYCHOTICS —

We start children and adolescents at the low end of the initial dose range and titrate over several weeks  (table 2). Due to more rapid metabolism in children and adolescents, we typically give doses at a greater frequency, as compared with adults, over the course of a day. There are no published, widely agreed upon recommendations for antipsychotic doses in youth. The dose of antipsychotics is dependent upon age and past history of treatment with antipsychotics. In individuals with no prior history of treatment with antipsychotics we use the lowest end of the initial starting dose.

For example, in an adolescent with schizophrenia who has never been treated with antipsychotic medication, when treating with risperidone we would start at 0.25 mg per day and increase by 0.25 to 0.5 mg every three to five days in divided doses. Once at the low end of the therapeutic range (eg, 2 mg), we typically monitor for clinical response (eg, decrease in positive symptoms of psychosis, functional improvement as reported from the family or school, or 25 percent decrease in brief psychiatric rating scale).

●In patients with severe symptoms (eg, frequent hallucinations, paranoia), we wait three days for evidence of a clinical response once at the low end of the therapeutic range.

●In patients with less severe symptoms (eg, mild paranoia, occasional hallucinations), we wait as long as two weeks for clinical response. If desired effect is not achieved, we then continue to increase the dose within the therapeutic range.

However, in an adolescent with schizophrenia who has had treatment with antipsychotic medications in the past we would typically begin at 0.25 mg twice daily and increase by 0.5 to 1 mg every three to five days in divided doses. Once at the lower end of the therapeutic range (eg, 4 mg), we monitor, as above, for clinical response.

A table describes the doses we generally use for antipsychotics with established efficacy in youth, including the initial dose, dose increments and therapeutic range, for younger and older children  (table 2).

MONITORING —

We monitor children and adolescents being treated with antipsychotic medications for changes in symptoms, daily functioning, presence of suicidal or homicidal ideation, and metabolic or other adverse effects of medications such as extrapyramidal symptoms. A table lists our preference for monitoring metabolic side effects during antipsychotic treatment  (table 1).

Frequency of visits — We typically see individuals on a weekly to biweekly basis during the first three months of treatment.

Frequency of follow-up depends thereafter depends on the presence of ongoing symptomatology, prior history of recurrence of symptoms, adherence to medications, and the level of support available to the patient. As an example, in an individual with ongoing symptoms of psychosis despite beginning treatment with medications and psychosocial interventions or in those with poor adherence to medication, we would continue to monitor and assess on a weekly to biweekly basis. This contrasts with an individual with a good support system whose symptoms have improved or stabilized who we would see monthly after the first three months.

Monitoring symptoms and adverse medication effects

Psychiatric symptoms — We assess psychiatric symptoms and appropriateness of treatment setting at each visit (see 'Treatment setting' above). We assess for worsening psychosis, mood changes, presence of suicidal or homicidal ideation, and treatment adherence at all visits. (See  "Schizophrenia in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Clinical manifestations'.)

Typically, we interview children under 12 together with a parent/guardian to ensure comfort for the youth and clarification from the parent/guardian about observations in the home and at school. We find it helpful to have a conversation in private with the parent/guardian either prior to the visit or during the visit so that parents/guardians can speak freely about their concerns without the child present. This may avoid the patient worrying about the impact their illness may have on their relationship with their supports. When developmentally appropriate, youth are given the option to also be seen individually for further observations. We interview adolescents and their families separately due to the youth’s need for developmentally appropriate autonomy and because of concerns of confidentiality. It is then helpful to bring the adolescent and their family together for a shared discussion.

Abnormal involuntary movements and extrapyramidal symptoms — We monitor all children and adolescents on antipsychotic medication for the presence of extrapyramidal symptoms (eg, akathisia, dystonia, or parkinsonism), and tardive dyskinesia at each visit. Additionally, we complete an Abnormal Involuntary Movement Scale every six months  (form 1).

Some abnormalities may be severe, reported by the patient and noted by brief visual inspection. Other symptoms may be mild and identified only by careful examination. We typically ask about motor symptoms including restlessness, pacing, slowness of movements, tremor or gait change. Findings suggest specific extrapyramidal symptoms (see  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Movement and motor symptoms' and  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Side effect management'):

●Akathisia is suggested by a sensation of restlessness, frequent pacing, or an inability to sit still.

●Parkinsonism is suggested by finding masked facies, bradykinesia, tremor, or rigidity.

●Dystonia is a tonic contraction of a muscle or muscle group that is typically disturbing to the patient and obvious to the examiner.

●Tardive dyskinesia is characterized by the following lip smacking, choreoathetoid movements of the tongue, facial grimacing, choreiform or athetoid movements of the extremities or truncal area, or lateral jaw movements.

Management of extrapyramidal symptoms and tardive dyskinesia is discussed elsewhere. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management" and  "Tardive dyskinesia: Prevention, treatment, and prognosis".)

Metabolic dysregulation — We recommend monitoring fasting glucose or hemoglobin A1c, lipid profile, weight, body mass index at regular intervals during the first year and then annually thereafter. A schedule for routine monitoring for metabolic side effects of antipsychotics is on the associated table  (table 1). (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Metabolic dysregulation'.)

Other adverse effects — Other adverse effects include sedation, anticholinergic effects (eg, dry mouth, constipation, urinary hesitancy, blurry vision), and orthostatic changes. We assess for the presence of these by direct questioning during the follow-up visits. Side effects of antipsychotic medications used to treat schizophrenia are found on the table and elsewhere  (table 3). (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects" and  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects".)

SUBSEQUENT TREATMENT

For good response — We continue medication indefinitely at the lowest dose that achieves symptom management in all children/adolescents with schizophrenia. We do this to maintain benefits of medications while reducing the risk of adverse effects.

There are no trials looking at discontinuation of treatment, as there is no cure for schizophrenia and there are no known ways to recover from the neuronal damage associated with schizophrenia. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Full response to pharmacologic therapy' and  "Schizophrenia in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Pathogenesis'.)

Partial response or recurrence of symptoms — Some individuals, despite having symptomatic improvement with antipsychotic treatment at a therapeutic dose range, have persistent residual symptoms (eg, incomplete or partial response). Others have a full response to antipsychotic treatment but have intermittent symptom recurrence. If symptoms are bothersome to the patient or impair functioning, we consider the treatment response to be suboptimal. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Partial response or recurrence of symptoms'.)

Our first step in individuals with incomplete response or intermittent symptom recurrence is to assess medication adherence. Additionally, we ask about family stressors, school stressors, and recent trauma. We do this by directly questioning the individual and their caregiver.

For individuals who experience a suboptimal response after confirmed adherence to a trial of greater than six weeks at maximum dose, our preference is to change antipsychotics. However, data informing the optimal approach are limited [45]. We switch from one antipsychotic to another by gradual taper of the first while simultaneously titrating the second. There are no specific agents that are preferred. As with the initial selection, the choice of medication depends on symptoms present (eg, depression, insomnia, agitation), properties of the particular agent, past history, and patient factors such as concerns of weight gain.

We typically taper by approximately 30 percent per week while titrating the second medication at a similar rate. For example, in an adolescent who has not responded to risperidone 6 mg per day we would consider tapering by 2 mg per week to off while simultaneously starting aripiprazole 2 mg and titrating upward by 5 after one week, then by 5 mg weekly until therapeutic range. This transition can typically be completed over two to three weeks.

We generally do not recommend doses above the therapeutic range. Most studies of antipsychotics dosed above the recommended range have found no clear benefit [46]. If used, trials of higher doses should be limited to three months unless there is clear evidence of benefit. Additionally, we typically do not add an additional second-generation antipsychotic agent in patients who have suboptimal response because little empirical evidence supports this practice [47-50].

Clinical trials provide relatively little guidance for individuals who have had suboptimal responses to two second-generation antipsychotics. Our preference is to add a first-generation antipsychotic such as haloperidol or perphenazine as augmentation. An alternative is to consider a trial of clozapine as monotherapy  (table 2).

CLOZAPINE FOR TREATMENT RESISTANCE —

We prescribe clozapine for youths that have treatment-resistant schizophrenia.

Defining treatment resistance — We consider individuals who have chronic symptoms that lead to ongoing impairment, despite two or more prior trials of second-generation antipsychotics and one trial of first-generation antipsychotics to have treatment-resistant schizophrenia and evaluate them for clozapine eligibility.

Childhood-onset schizophrenia and early-onset schizophrenia are often resistant to treatment. The Treatment of Early-Onset Schizophrenia Spectrum Disorders study found that more than half of participants did not respond to antipsychotic medication adequately after eight weeks of treatment, regardless of the specific antipsychotic [51]. (See  "Schizophrenia in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Terminology'.)

Adverse effects of clozapine — Due to its more severe side effect profile, the use of clozapine is restricted to patients that are treatment resistant.

In a systematic review of 16 trials using clozapine in youth, neutropenia occurred in up to 15 percent of cases and was usually transient while agranulocytosis was rare (<0.1 percent). Neutropenia has been found to be more frequent in clozapine-treated children and adolescents compared with adults. As an example, in an eight-month study of 172 youth (mean age 18 years), 13 percent developed neutropenia [52]; however, the cumulative risk of agranulocytosis was only 0.8 percent over the first year of treatment [52]. Some of the risk may be mitigated by concurrent treatment with lithium to raise the white blood cell count [53,54].

Children may be at greater risk for seizure when taking clozapine compared with the adult population. We obtain a baseline electroencephalogram in cases with focal deficits on neurologic examination, evidence of neurodevelopmental delay, or other concern of neurologic abnormalities. A repeat electroencephalogram is indicated during dose titration or treatment if there are behavioral changes that could be consistent with seizure [55].

Comparative studies in youth have shown that clozapine can result in increased tachycardia or mean blood pressure compared with olanzapine [56]. Weight gain with clozapine (0.9 to 9.5 kg in a study of 97 youths) was less than olanzapine (3.8 to 16.2 kg in 353 youths) in a review of randomized, cohort, and pharmacoepidemiologic studies [56,57]. Sedation and hypersalivation have been reported in over 90 percent of individuals treated with clozapine [58]. Other common side effects were enuresis, constipation and weight gain. (See  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine".)

Monitoring — We perform routine neutrophil monitoring at the following intervals:

●Weekly during the first six months of clozapine administration

●Every other week for the second six months

●Every four weeks after one year, for the duration of treatment

Clozapine is stopped in cases of moderate and severe neutropenia; the medication can be restarted in some patients [52,54].

Alternative monitoring approaches may be appropriate for some patients. As experience with clozapine has grown, it has become clear that the risk of clozapine-associated agranulocytosis is highest at the beginning of treatment with unclear benefits from regular blood monitoring after the first 6 to 12 months of clozapine treatment [59,60]. Guidelines regarding agranulocytosis monitoring vary widely between countries. Any deviation from the FDA-recommended absolute neutrophil count (ANC) monitoring should be documented in the patient chart following a risk benefit discussion with the patient and their family. The discussion should include education about signs and symptoms of agranulocytosis and the need to immediately inform their provider if they develop fever, sore throat, or infection. Information for prescribing clozapine, including information about pretreatment assessment, administration, treatment monitoring/reporting, and adverse effects in adults, are reviewed separately. (See  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine".)

Efficacy — Clinical trials in youth with schizophrenia have shown greater efficacy for clozapine as compared with haloperidol, olanzapine and high-dose olanzapine, in the treatment of resistant schizophrenia [17,56,61,62].

For example, in a 12-week trial, 39 youths with treatment-resistant schizophrenia were randomly assigned to treatment with clozapine or high-dose olanzapine (ie, up to 30 mg per day) [17]. Individuals treated with clozapine had a higher rate of response (ie, a decrease of 30 percent or more on the Brief Psychiatric Rating Scale) than those treated with high-dose olanzapine (66 versus 33 percent). Some of these trials enrolled children as young as seven [56,61].

PATIENT-SPECIFIC CONSIDERATIONS

Co-occurring substance use disorder — Substance use, such as cannabis use, may be a risk factor for development or exacerbation of psychosis [63]. Epidemiologic studies have estimated that 61 to 88 percent of youth 13 to 18 years of age with a mental disorder have a co-occurring substance use disorder [64,65]. (See  "Schizophrenia in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Co-occurring disorders'.)

Our preference is to provide multimodal, integrated treatment addressing both disorders in children with schizophrenia and co-occurring substance use disorders. Components of the integrated program include treatment of both disorders by the same clinician or team, pharmacotherapy combined with one or more psychosocial interventions and collaborative goal setting [5]. (See  "Co-occurring schizophrenia and substance use disorder: Psychosocial interventions" and  "Co-occurring schizophrenia and substance use disorder: Pharmacotherapy".)

The availability of integrated care varies widely, particularly for children/adolescents. There are no trials of integrated care in children/adolescents with schizophrenia and a substance use disorder; clinical trials comparing integrated and parallel treatment in adults have shown mixed results [6,7]; however, it is supported by a broad consensus among researchers and clinicians with expertise in the area [8,9].

Co-occurring mental disorder — We recommend addressing co-occurring disorders concurrently if the symptoms warrant clinical attention. However, few clinical trials have tested treatments of co-occurring mental disorders in youth with schizophrenia.

Youth with psychotic symptoms or those with clinical high risk for psychosis have increased rates of trauma exposure including physical, emotional, and sexual abuse [66]. Trauma-focused cognitive-behavioral therapy may be helpful for patients diagnosed with schizophrenia that also exhibit symptoms of posttraumatic stress disorder in youth. (See  "Schizophrenia in adults: Assessment and treatment of co-occurring depression" and  "Schizophrenia in adults: Assessment and treatment of co-occurring anxiety" and  "Posttraumatic stress disorder in children and adolescents: Trauma-focused psychotherapy", section on 'Individual trauma-focused psychotherapy'.)

Poor adherence — We occasionally use long-acting injectable (LAI) antipsychotics for older adolescents (≥16 years) with poor adherence. In these cases, we typically use them at the same dose as adults.

●**LAI formulations** – Although less commonly used in youth than in adults, LAI antipsychotics are used in patients with schizophrenia who have difficultly adhering to daily oral dosing. There has been little rigorous testing of LAI antipsychotics in this population, though published research supports the safety and efficacy of the formulation:

•A randomized clinical trial in 113 adolescents (age 12 to 17 years) with schizophrenia randomly assigned to paliperidone extended-release or oral aripiprazole for eight weeks [67]. Both groups improved over the course of the trial; no difference was seen in response rates between the two drugs (67.9 versus 76.3 percent). Risk of extrapyramidal symptoms was slightly higher in paliperidone extended-release over aripiprazole.

•Open trials and case reports have described the use of LAI antipsychotics in 36 children (mean age of 12 years) with bipolar or schizophrenia spectrum disorders [68]. Twenty-four subjects received LAI risperidone and eight received paliperidone palmitate. Fluphenazine decanoate, aripiprazole extended-release injectable, zuclopenthixol decanoate, and olanzapine extended-release were each used in one patient case reports. Most cases reported clinical improvement and the majority of individuals were reported to tolerate the medication well.

Optimal dosing of LAI antipsychotics for pediatric schizophrenia is not known. In our clinical experience, older adolescents (≥16 years) are treated with LAI antipsychotics using adult dosing with results similar to those seen in adults  (table 4).

Treatment of schizophrenia in adults with LAI antipsychotics is reviewed separately. (See  "Schizophrenia in adults: Pharmacotherapy with long-acting injectable antipsychotic medication".)

First-episode psychosis — Emerging data suggest that first-episode psychosis treatment programs are associated with improved clinical outcomes compared with treatment as usual [69-71]. The programs typically include intensive case management, psychiatric medication management, and psychologic and peer support. Many of these programs do not include patients under the age of 18. Treatment of first-episode psychosis is reviewed separately. (See  "Attenuated psychosis syndrome".)

CLINICAL HIGH RISK FOR PSYCHOSIS SYNDROME —

Attenuated psychosis syndrome is a proposed syndrome of psychoses that is less severe, more transient, and with relatively preserved insight. Individuals with attenuated psychosis syndrome are at increased risk for psychotic disorder [72].

The criteria for these high-risk states vary, ranging from prodromal symptoms (ie, disorganized or unusual thought content such as paranoia or suspiciousness, disorganized behavior) to the presence of psychotic symptoms below the threshold of a psychotic disorder.

Despite limited evidence we begin treatment to lessen the risks of conversion to psychosis and the associated developmental and learning impairments [73]. We begin treatment with the following treatments.

●**Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) **–** **We typically begin treatment of depressed and anxious children and adolescents with clinical high risk for psychosis with an antidepressant. In many cases, the presence of co-occurring disorders may warrant treatment with an SSRI. However, we are cautious in beginning antidepressants as a psychotic presentation in childhood could be due to a bipolar diathesis and use of an antidepressant may precipitate further mood symptoms. We screen for mania and family history of bipolar illness prior to starting an SSRI.

As an example, in an adolescent with prodromal symptoms that include severe anxiety or the presence of an anxiety disorder, treatment with fluoxetine starting at 10 mg per day up to a maximum of 40 mg per day may help lessen symptoms of anxiety as well as lessen the risk of conversion to psychotic disorder.

Data from prospective studies appear to show that treatment of individuals with clinical high risk of psychosis with an antidepressant is associated with a decreased rate of conversion to a psychotic disorder as compared with antipsychotic medications [74-76]. For example, in a prospective study including 152 adolescents with prodromal symptoms, 20 subjects were treated with an SSRI and 28 were treated with second-generation antipsychotic medication [74]. While all individuals that converted to a psychotic disorder had been treated with antipsychotic medications rather than antidepressants, outcomes were confounded by greater nonadherence to antipsychotic medications than antidepressant medications (61 versus 20 percent).

●**Psychosocial interventions **–** **We offer cognitive-behavioral therapy (CBT), cognitive enhancement therapy, and age-appropriate educational/vocation skills training and support for children and adolescents with prodromal symptoms.

While clinical trials support their efficacy for treatment of schizophrenia in adults, few trials have tested their efficacy for youths with schizophrenia or in preventing or slowing functional deterioration in youths with prodromal symptoms.

In a clinical trial, 51 youths/young adults (age range 14 to 30) at “ultra-high” risk for psychosis were randomly assigned to six months of treatment with either CBT or supportive therapy [77]. At 6- or 12-month follow-up, similar improvements were found between groups in attenuated positive symptoms, anxiety, and depression. These findings are consistent with our clinical experience in suggesting that all youth with high-risk symptoms would benefit from supportive or CBT as well as close clinical monitoring for conversion to psychosis.

●**Omega-3 fatty acids **–** **We typically suggest treatment with long-chain omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs; 500 to 1000 mg twice daily) to children or adolescents with subthreshold psychotic symptoms.

Clinical trials show mixed efficacy for long-chain omega-3 polyunsaturated fatty acids on the rate of transition to a psychotic disorder among these individuals [78,79]. For example, in one trial, 81 youths age 13 to 25 with prodromal psychosis were randomly assigned to receive omega-3 PUFAs (1.2 grams/d) or placebo for 12 weeks [78]. At 12-month follow-up, a lower percentage of those treated with omega-3 PUFAs compared with those treated with placebo, had transitioned to a psychotic disorder (5 versus 28 percent). Adverse effects did not differ between groups. However, in another trial including 304 youths with high risk for psychosis randomly treated with omega-3 PUFAs or placebo, rates of transition to psychosis after six months was similar [79]. The general health benefits of PUFAs and the lack of clinically relevant adverse effects support its use among children and adolescents with subthreshold psychotic symptoms. Further trials are needed to confirm efficacy of this treatment.

The use of antipsychotic medication in prodromal or high risk of psychosis individuals with the aim of delaying or preventing conversion to psychosis is controversial and not supported by clinical trials [80,81].

Repeated or prolonged psychotic episodes have deleterious neuropsychologic, neurophysiologic, and brain structural effects on patients who have been diagnosed with a first psychosis [5-9]. Additionally, evidence suggests that prolonged periods of untreated psychosis may result in increased resistance to conventional treatments [10,11].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Psychotic disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Initial treatment **– Our first-line treatment for children and adolescents with schizophrenia is with a combination of pharmacologic management and adjunctive psychosocial intervention. (See 'Antipsychotic medications' above.)

●**Pharmacologic management **–** **Antipsychotic medication is the cornerstone of treatment of youths with schizophrenia  (table 2).

•**Selection of antipsychotic **– For most children and adolescents with schizophrenia, we suggest using a second-generation antipsychotic rather than a first-generation antipsychotic (Grade 2C). Our preference is based on their lower rates of extrapyramidal symptoms and tardive dyskinesia compared with first-generation antipsychotics. (See 'Choosing an antipsychotic medication' above.)

We base our choice of the specific second-generation agent by the clinical features of the individual (eg, agitation, mood symptoms, weight sensitivity), properties of the antipsychotic, and past response to the agent.

•**Pharmacotherapy in youths **– Children and adolescents, compared with adults, are at higher risk of many of the side effects associated with antipsychotic use, including extrapyramidal symptoms, withdrawal dyskinesias, elevated prolactin, weight gain, and metabolic abnormalities. Tardive dyskinesias are less common in youth compared with adult and older adult populations. (See 'Pharmacotherapy in youths' above.)

●**Adjunctive psychosocial treatment **– We suggest adjunctive psychosocial treatment, rather than pharmacologic monotherapy for all children and adolescents with schizophrenia (Grade 2C). Appropriate interventions include psychoeducation, cognitive-behavioral therapy, cognitive enhancement, and age-appropriate vocational skills training. (See 'Psychosocial treatment' above.)

●**Monitoring **– We monitor all children or adolescents in the least restrictive environment where the safety of the individual can be maintained.

We typically see individuals in weekly or biweekly follow up during the first three months of treatment. Further frequency depends on response to treatment. (See 'Monitoring' above.)

We monitor psychiatric symptoms including psychosis, mood changes, suicidal and homicidal ideation, and treatment adherence at each visit. (See 'Psychiatric symptoms' above.)

We monitor for the presence of extrapyramidal symptoms and tardive dyskinesia at each visit. We complete an Abnormal Involuntary Movement Scale every six months  (form 1). (See 'Abnormal involuntary movements and extrapyramidal symptoms' above.)

We monitor for metabolic dysregulation at regular intervals  (table 1). (See 'Monitoring symptoms and adverse medication effects' above.)

●**Subsequent treatment**

•**For good response to treatment** – We continue medication indefinitely and at the lowest possible dose that achieves symptom management in all children/adolescents with schizophrenia. (See 'For good response' above.)

•**Partial response or recurrence **–For individuals who experience a partial response after confirmed adherence to a trial of greater than six weeks at maximum dose, our preference is to change antipsychotics. For individuals who have had suboptimal responses to two second-generation antipsychotics data informing the optimal approach are limited. Our preference is to add a first-generation antipsychotic such as haloperidol or perphenazine as augmentation. An alternative is to consider a trial of clozapine as monotherapy. (See 'Partial response or recurrence of symptoms' above.)

●**Treatment resistance** – Youth with schizophrenia who have an inadequate response to two or more adequate trials of second-generation antipsychotics and one trial of a first-generation antipsychotic are considered to have treatment resistance.

We suggest treatment with clozapine rather than treatment with another antipsychotic for all children and adolescents with treatment resistant schizophrenia (Grade 2B). (See 'Clozapine for treatment resistance' above.)

●**Co-occurring substance use disorder or other mental disorder** – We address both disorders simultaneously using multimodal treatment including pharmacologic and psychosocial interventions.

●**Clinical high risk of psychosis** – For youth with a clinical high risk of psychosis (ie, disorganized or unusual thought content such as paranoia or suspiciousness, disorganized behavior), we suggest treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor such as fluoxetine rather than an antipsychotic medication (Grade 2C). Additionally, we treat these patients with omega-3 fatty acids and psychosocial interventions to the extent that they are available. (See 'Clinical high risk for psychosis syndrome' above.)

# REFERENCES

* Childs B, Scriver CR. Age at onset and causes of disease. Perspect Biol Med 1986; 29:437.
* Rapoport JL, Gogtay N. Childhood onset schizophrenia: support for a progressive neurodevelopmental disorder. Int J Dev Neurosci 2011; 29:251.
* Nicolson R, Malaspina D, Giedd JN, et al. Obstetrical complications and childhood-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 1999; 156:1650.
* Nicolson R, Giedd JN, Lenane M, et al. Clinical and neurobiological correlates of cytogenetic abnormalities in childhood-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 1999; 156:1575.
* Ienciu M, Romoşan F, Bredicean C, Romoşan R. First episode psychosis and treatment delay--causes and consequences. Psychiatr Danub 2010; 22:540.
* Franz L, Carter T, Leiner AS, et al. Stigma and treatment delay in first-episode psychosis: a grounded theory study. Early Interv Psychiatry 2010; 4:47.
* Norman RM, Mallal AK, Manchanda R, et al. Does treatment delay predict occupational functioning in first-episode psychosis? Schizophr Res 2007; 91:259.
* Compton MT, Esterberg ML. Treatment delay in first-episode nonaffective psychosis: a pilot study with African American family members and the theory of planned behavior. Compr Psychiatry 2005; 46:291.
* Harrigan SM, McGorry PD, Krstev H. Does treatment delay in first-episode psychosis really matter? Psychol Med 2003; 33:97.
* Sheitman BB, Lieberman JA. The natural history and pathophysiology of treatment resistant schizophrenia. J Psychiatr Res 1998; 32:143.
* de Haan L, van Der Gaag M, Wolthaus J. Duration of untreated psychosis and the long-term course of schizophrenia. Eur Psychiatry 2000; 15:264.
* Findling RL, Cavuş I, Pappadopulos E, et al. Ziprasidone in adolescents with schizophrenia: results from a placebo-controlled efficacy and long-term open-extension study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2013; 23:531.
* Robb AS, Findling RL, Nyilas M, et al. Efficacy of aripiprazole in the treatment of adolescents with schizophrenia. In: 2007 Annual Meeting New Research Program and Abstracts, American Psychiatric Association, Arlington 2007. p.319.
* Findling RL, Robb A, Nyilas M, et al. A multiple-center, randomized, double-blind, placebo-controlled study of oral aripiprazole for treatment of adolescents with schizophrenia. Am J Psychiatry 2008; 165:1432.
* Correll CU, Kohegyi E, Zhao C, et al. Oral Aripiprazole as Maintenance Treatment in Adolescent Schizophrenia: Results From a 52-Week, Randomized, Placebo-Controlled Withdrawal Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017; 56:784.
* US Food and Drug Administration. Drug Approvals and Databases. https://www.fda.gov/drugs/development-approval-process-drugs/drug-approvals-and-databases (Accessed on April 04, 2022).
* Kumra S, Kranzler H, Gerbino-Rosen G, et al. Clozapine and "high-dose" olanzapine in refractory early-onset schizophrenia: a 12-week randomized and double-blind comparison. Biol Psychiatry 2008; 63:524.
* Goldman R, Loebel A, Cucchiaro J, et al. Efficacy and Safety of Lurasidone in Adolescents with Schizophrenia: A 6-Week, Randomized Placebo-Controlled Study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2017; 27:516.
* Kryzhanovskaya L, Schulz C, McDougle CJ, et al. A double-blind, placebo-controlled study of olanzapine in adolescents with schizophrenia. Neuropsychopharmacology 2005; 30:S258.
* Findling RL, McKenna K, Earley WR, et al. Efficacy and safety of quetiapine in adolescents with schizophrenia investigated in a 6-week, double-blind, placebo-controlled trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 2012; 22:327.
* Krause M, Zhu Y, Huhn M, et al. Efficacy, acceptability, and tolerability of antipsychotics in children and adolescents with schizophrenia: A network meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2018; 28:659.
* Gasparini S, Senese S, Scuma E, et al. Cardiac safety of antipsychotic medications in pediatric and adolescent population: a systematic review and pathways for future research. Eur J Pediatr 2024; 184:20.
* Correll CU, Findling RL, Tocco M, et al. Safety and effectiveness of lurasidone in adolescents with schizophrenia: results of a 2-year, open-label extension study. CNS Spectr 2022; 27:118.
* Werry JS, Weiss G, Douglas V, Martin J. Studies on the hyperactive child. 3. The effect of chlorpromazine upon behavior and learning ability. J Am Acad Child Psychiatry 1966; 5:292.
* Spencer EK, Kafantaris V, Padron-Gayol MV, et al. Haloperidol in schizophrenic children: early findings from a study in progress. Psychopharmacol Bull 1992; 28:183.
* Pool D, Bloom W, Mielke DH, et al. A controlled evaluation of loxitane in seventy-five adolescent schizophrenic patients. Curr Ther Res Clin Exp 1976; 19:99.
* Hartung B, Sampson S, Leucht S. Perphenazine for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015:CD003443.
* Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Majak M, et al. Real-World Effectiveness of Antipsychotic Treatments in a Nationwide Cohort of 29 823 Patients With Schizophrenia. JAMA Psychiatry 2017; 74:686.
* Correll CU. Antipsychotic use in children and adolescents: minimizing adverse effects to maximize outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47:9.
* Correll CU, Penzner JB, Parikh UH, et al. Recognizing and monitoring adverse events of second-generation antipsychotics in children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2006; 15:177.
* Correll CU, Carlson HE. Endocrine and metabolic adverse effects of psychotropic medications in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:771.
* Correll CU. Weight gain and metabolic effects of mood stabilizers and antipsychotics in pediatric bipolar disorder: a systematic review and pooled analysis of short-term trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:687.
* Correll CU, Manu P, Olshanskiy V, et al. Cardiometabolic risk of second-generation antipsychotic medications during first-time use in children and adolescents. JAMA 2009; 302:1765.
* Correll CU, Leucht S, Kane JM. Lower risk for tardive dyskinesia associated with second-generation antipsychotics: a systematic review of 1-year studies. Am J Psychiatry 2004; 161:414.
* Wykes T, Newton E, Landau S, et al. Cognitive remediation therapy (CRT) for young early onset patients with schizophrenia: an exploratory randomized controlled trial. Schizophr Res 2007; 94:221.
* Killackey E, Alvarez-Jimenez M, Allott K, et al. Community rehabilitation and psychosocial interventions for psychotic disorders in youth. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2013; 22:745.
* Gleeson JF, Cotton SM, Alvarez-Jimenez M, et al. A randomized controlled trial of relapse prevention therapy for first-episode psychosis patients. J Clin Psychiatry 2009; 70:477.
* Jackson HJ, McGorry PD, Killackey E, et al. Acute-phase and 1-year follow-up results of a randomized controlled trial of CBT versus Befriending for first-episode psychosis: the ACE project. Psychol Med 2008; 38:725.
* Haddock G, Lewis S, Bentall R, et al. Influence of age on outcome of psychological treatments in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 2006; 188:250.
* Leucht S, Corves C, Arbter D, et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373:31.
* Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013; 382:951.
* Findling RL, Johnson JL, McClellan J, et al. Double-blind maintenance safety and effectiveness findings from the Treatment of Early-Onset Schizophrenia Spectrum (TEOSS) study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49:583.
* Carnovale C, Battini V, Santoro C, et al. Umbrella Review: Association Between Antipsychotic Drugs and Metabolic Syndrome Hallmarks in Children and Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2024; 63:313.
* Berman RM, Fava M, Thase ME, et al. Aripiprazole augmentation in major depressive disorder: a double-blind, placebo-controlled study in patients with inadequate response to antidepressants. CNS Spectr 2009; 14:197.
* Samara MT, Klupp E, Helfer B, et al. Increasing antipsychotic dose versus switching antipsychotic for non response in schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD011884.
* Kinon BJ, Volavka J, Stauffer V, et al. Standard and higher dose of olanzapine in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: a randomized, double-blind, fixed-dose study. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:392.
* Gören JL, Parks JJ, Ghinassi FA, et al. When is antipsychotic polypharmacy supported by research evidence? Implications for QI. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008; 34:571.
* Tiihonen J, Taipale H, Mehtälä J, et al. Association of Antipsychotic Polypharmacy vs Monotherapy With Psychiatric Rehospitalization Among Adults With Schizophrenia. JAMA Psychiatry 2019; 76:499.
* Sohn M, Burgess M, Bazzi M. Antipsychotic Polypharmacy among Children and Young Adults in Office-Based or Hospital Outpatient Department Settings. Pharmacy (Basel) 2017; 5.
* Bushnell GA, Crystal S, Olfson M. Trends in Antipsychotic Medication Use in Young Privately Insured Children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2021; 60:877.
* Sikich L, Frazier JA, McClellan J, et al. Double-blind comparison of first- and second-generation antipsychotics in early-onset schizophrenia and schizo-affective disorder: findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS) study. Am J Psychiatry 2008; 165:1420.
* Gerbino-Rosen G, Roofeh D, Tompkins DA, et al. Hematological adverse events in clozapine-treated children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:1024.
* Alvir JM, Lieberman JA. Agranulocytosis: incidence and risk factors. J Clin Psychiatry 1994; 55 Suppl B:137.
* Sporn A, Gogtay N, Ortiz-Aguayo R, et al. Clozapine-induced neutropenia in children: management with lithium carbonate. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13:401.
* Findling RL, Frazier JA, Gerbino-Rosen G, et al. Is there a role for clozapine in the treatment of children and adolescents? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:423.
* Shaw P, Sporn A, Gogtay N, et al. Childhood-onset schizophrenia: A double-blind, randomized clozapine-olanzapine comparison. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:721.
* Maayan L, Correll CU. Weight gain and metabolic risks associated with antipsychotic medications in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011; 21:517.
* Schneider C, Corrigall R, Hayes D, et al. Systematic review of the efficacy and tolerability of clozapine in the treatment of youth with early onset schizophrenia. Eur Psychiatry 2014; 29:1.
* Richmond LM. FDA Panel Votes Overwhelmingly to Abolish Clozapine REMS. Psychiatric News 2024; 59:12.
* Information on Clozapine. U.S. Food & Drug Administration. https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/information-clozapine (Accessed on March 25, 2025).
* Kumra S, Frazier JA, Jacobsen LK, et al. Childhood-onset schizophrenia. A double-blind clozapine-haloperidol comparison. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:1090.
* Kumra S, Kranzler H, Gerbino-Rosen G, et al. Clozapine versus "high-dose" olanzapine in refractory early-onset schizophrenia: an open-label extension study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18:307.
* Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, et al. Cannabis-induced psychosis and subsequent schizophrenia-spectrum disorders: follow-up study of 535 incident cases. Br J Psychiatry 2005; 187:510.
* Couwenbergh C, van den Brink W, Zwart K, et al. Comorbid psychopathology in adolescents and young adults treated for substance use disorders: a review. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006; 15:319.
* Armstrong TD, Costello EJ. Community studies on adolescent substance use, abuse, or dependence and psychiatric comorbidity. J Consult Clin Psychol 2002; 70:1224.
* Dvir Y, Denietolis B, Frazier JA. Childhood trauma and psychosis. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2013; 22:629.
* Savitz AJ, Lane R, Nuamah I, et al. Efficacy and safety of paliperidone extended release in adolescents with schizophrenia: a randomized, double-blind study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:126.
* Lytle S, McVoy M, Sajatovic M. Long-Acting Injectable Antipsychotics in Children and Adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2017; 27:2.
* Addington J, Addington D. Patterns, predictors and impact of substance use in early psychosis: a longitudinal study. Acta Psychiatr Scand 2007; 115:304.
* Henquet C, Murray R, Linszen D, van Os J. The environment and schizophrenia: the role of cannabis use. Schizophr Bull 2005; 31:608.
* The recognition and management of early psychosis: A preventive approach, 2nd ed, Jackson HJ, McGorry PD (Eds), Cambridge University Press, Cambridge 2009.
* Cannon TD, Cadenhead K, Cornblatt B, et al. Prediction of psychosis in youth at high clinical risk: a multisite longitudinal study in North America. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:28.
* Seida JC, Schouten JR, Boylan K, et al. Antipsychotics for children and young adults: a comparative effectiveness review. Pediatrics 2012; 129:e771.
* Cornblatt BA, Lencz T, Smith CW, et al. Can antidepressants be used to treat the schizophrenia prodrome? Results of a prospective, naturalistic treatment study of adolescents. J Clin Psychiatry 2007; 68:546.
* Cornblatt BA, Lencz T, Smith CW, et al. The schizophrenia prodrome revisited: a neurodevelopmental perspective. Schizophr Bull 2003; 29:633.
* Fusar-Poli P, Frascarelli M, Valmaggia L, et al. Antidepressant, antipsychotic and psychological interventions in subjects at high clinical risk for psychosis: OASIS 6-year naturalistic study. Psychol Med 2015; 45:1327.
* Addington J, Epstein I, Liu L, et al. A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for individuals at clinical high risk of psychosis. Schizophr Res 2011; 125:54.
* Amminger GP, Schäfer MR, Papageorgiou K, et al. Long-chain omega-3 fatty acids for indicated prevention of psychotic disorders: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:146.
* McGorry PD, Nelson B, Markulev C, et al. Effect of ω-3 Polyunsaturated Fatty Acids in Young People at Ultrahigh Risk for Psychotic Disorders: The NEURAPRO Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2017; 74:19.
* McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins D, et al. Randomized, double-blind trial of olanzapine versus placebo in patients prodromally symptomatic for psychosis. Am J Psychiatry 2006; 163:790.
* McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ, et al. Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:921.Topic 115454 Version 23.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Шизотипическое расстройство личности — обзор лечения]]

  - [[Психосоциальные вмешательства при шизофрении у детей и]]